第二节肠胃积热型便秘 (1)
主症：大便干结，腹胀腹痛。
兼症：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。
舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。
一、治疗要义
燥热结于大肠，消烁肠液，燥结成实，故大便干燥，排便困难；燥热内结，阻滞于中，伤及脾胃，燥热化火，津液耗伤，则见身热面赤，烦躁口渴，脾失健运，则腹部胀痛，口臭或口舌生疮，或兼呕吐；小便短赤。舌质红，苔黄燥，脉滑数均为燥热之征象。
治法：滋阴清热，通便泄热。
二、代表方剂
1．大承气汤
［组成］ 大黄12g，芒硝9g，厚朴24g，枳实15g（水煎服，先煎厚朴、枳实，后下大黄，冲服芒硝）。
［功效］ 峻下热结。
［主治］ 阳明热结证。症见大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，或热厥、痉病、发狂，亦用于治疗热结旁流，症见下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。
［方析］ 胃肠主纳化腐熟水谷，吸收精微，排泄糟粕。实而不满，泄而不藏，以通为用。一旦外邪化热入里，内传阳明胃肠，与肠中宿食相结，便成里实热证，或痰饮、宿食、水饮等停聚体内，郁久化热，亦可成为里实热证。实热积滞内停，阻滞肠道气机，故见脘腹痞满，疼痛拒按，按之硬，频转矢气；胃肠气滞，传导失职，故大便秘结；阳明邪热，充斥内外，且阳明经气旺于申、酉之时，故发热，日晡尤甚；热盛伤津，迫津外泄，症见手足濈然汗出，口舌干燥，苔黄燥起刺，或焦黑燥裂；里热成实，雍遏气机，脉见沉实。积滞闭阻于内，气机不通，阳气郁遏，不能达于四肢，症见手足厥逆，“厥逆”为现象，“热结”为本质，故称热厥；热盛津伤，筋脉失荣，筋急挛缩，症见角弓反张，颈项强直之痉病。里热炽盛，上扰神明，蒙蔽清窍，而致发狂。腑热炽盛，燥粪内结而不得出，迫肠中津液从旁而下，故症见自利清水，色纯青而秽臭，伴脐腹疼痛，按之坚硬有块。
上述诸证，虽表现各异，但病机相同，均由邪热积滞，雍阻肠腑所致。当根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之；中满者泻之于内”的原则，治宜泻下热结，急下存阴。方中大黄苦寒沉降，力猛善行，能“破徵瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”（《神农本草经》卷4），此处用其荡涤之力，通便泄热，既消除病因，顿挫热势，又攻除积滞，通利大便，从而推陈致新，使肠胃功能恢复。且大黄生用并后下，气锐而善行，泻下作用更强，用为君药。
大黄长于攻逐推荡，而软坚效果欠佳，单用大黄，积滞仍不能速下，故臣以咸寒的芒硝。咸能软坚，咸寒增液，所以芒硝软坚润燥，泻热通便，实寓“增水行舟”之义。二药一软坚润燥，一攻逐推荡，相辅相成，使通便泄热之力倍增。积滞内停，每致气滞不行，而气机不畅，使实热积滞更难泻下，故配厚朴宽肠下气，消胀除满；枳实下气消痞。二味相须为用，行气导滞，消痞除满，疏通胃肠雍滞之气机，又助硝、黄推荡积滞，加速热结的排泄。硝、黄得枳、朴之下气，使泻下热结的作用增强；枳、朴得硝、黄之泻实，则彻底根除痞闷胀满而不致伤津。如此坚积破，热结除，闭塞畅，胃气承顺而下行，痞、满、燥、实之象得解，故方名“承气汤”。
［宜忌］ ①本方为峻下之剂，如气虚阴亏，或表证未解，或肠胃无热结者，均不宜用。②本方作用峻猛，中病即止，不可过服，以免伤耗正气。③孕妇禁用。④煎服时应注意先煎厚朴、枳实，后下大黄，冲服芒硝，以免减缓药效。
2．新加黄龙汤
［组成］ 生地黄15g，玄参15g，麦冬15g，海参2条，生大黄10g，芒硝3g，生甘草6g，人参5g，当归5g，姜汁6匙（水煎服，人参汁、姜汁兑服）。
［功效］ 滋阴益气，泻热通便。
［主治］ 热结里实，气阴不足。症见大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
［方析］ 温病热邪，内传阳明，与糟粕相结而成里实。实热积滞，壅阻肠道，腑气不通，传导失常，症见大便秘结，腑中胀满而硬。温热之邪，又最易伤阴，若热结于阳明，不能速除，必致气阴耗伤。气阴不足，则神倦少气，口干咽燥，唇干焦裂，苔焦黄燥裂。
本证虚实夹杂，若单纯攻下则正气不支，且正虚不能运药，下之不通；单纯扶正则实邪愈雍，且邪气不除，正气亦难以复常。治当攻邪为先，兼以扶正补虚，邪正兼顾。方中大黄、芒硝泻热通便，荡涤胃肠实热积滞以攻邪，为方中君药。人参、当归益气养血，扶正补虚使下不伤正；运药力，行药势以利攻积祛邪，为方中臣药。生地黄、玄参、麦冬、海参甘寒质润，滋阴养液，救耗竭之阴液，又能滋润肠燥，以助通便，寓有“增水行舟”之义。甘草益气和中，顾护胃气，又制硝、黄峻猛泻下之力，以防其伤正。姜汁，和胃止呕防止拒药不纳，同时借其降逆作用，以助通降肠胃气机。二味为方中佐使之用。诸药配伍，泻热通便，益气养阴，邪正兼顾，扶正有助祛邪，祛邪以利安正，共成扶正攻下之剂。
［宜忌］ 本方寒凉滋润，若属冷积便秘，则易慎用。
3．枳实导滞丸
［组成］ 大黄9g，枳实、神曲各9g，茯苓、黄芩、黄连、白术各6g，泽泻6g。
［功效］ 消食导滞，清热祛湿。
［主治］ 湿热食积。脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。
［方析］ 本方治证为湿热食积，内阻肠胃所致，故以泻下、行气、清热、消食、健脾、化湿之品合而成方，使食消积去，湿化热清，诸证自愈。本方乃消法与下法并用之剂，用于泄泻、下剂，亦属“通因通用”之法。大黄，苦寒泻下，攻积泻热，使积热从大便而下；枳实，行气导滞，消积除胀满；神曲，消食化滞而和胃；黄芩、黄连，清热燥湿而止痢；三者共助大黄攻积导滞；茯苓、泽泻，利水渗湿而止泻；白术，燥湿健脾，使攻积而不伤正。
三、临床效方
1．大承气加术散调醋敷脐
［方药］大黄200g，芒硝100g，厚朴100g，白术100g。
［用法］共研成散剂，每次取25g，调醋敷脐，每日1次，每次敷脐时间一般不少于4小时，若皮肤过敏者可改隔天1次，每次不少于3小时。8周为1个疗程。
［功效］ 泻下通便。
［应用］ 临床治疗32例，痊愈12例，有效17例，无效3例，总有效率为90.62%。
治验：女，86岁。大便干结如羊粪球，5～6天1行达25年，终多方求治无效。近2月来，诸症加重，8～9天1行，且大便干结，排便费力，每次排便约需1小时，有时要到医院清洁洗肠才能排出，伴腹痛，纳差，乏力，心烦，失眠，面色少华，舌质偏红少津，苔薄腻，脉细。曾用开塞露、火麻仁丸及番泻叶等药物治疗，其疗效不佳，故予以麻子乌香丸内服，外用大承气加术散调醋敷脐治疗，2月后诸症尽除，大便日行1次，质润而畅，心情亦大有好转，随访半年未复发。
［体会］ 习惯性便秘属中医“便秘”范畴。主要病机为腑行不畅，浊气不降，大肠传导失常。治疗上以通为原则。但临床上妄用峻下药会导致肠功能紊乱及继发性便秘，老年人峻下力猛则可致虚脱。由于大承气汤药力峻猛，故使用本方时应以痞、满、燥、实四证及苔黄，脉实为依据。临床上取其散剂外敷，盖为避其锋芒；并加白术益气健脾，免伤正气；同时以醋调和，缓其药性。神阙为奇经八脉和任脉所属腧穴，任脉起于少腹，上抵咽喉，通达上下，贯穿三焦，为阴脉之海。便秘为腑病、阳病，仲景虽有阴结、阳结之分，临症又有热秘、气秘、虚秘、冷秘之别，但总以标实腑实为主。
阳病求之于阴，且多用峻猛之阳药，符合阴阳互根和阴阳消长之理。《内经》云：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不迨。”故以药代针，盖“药与砭石，其理一也”。临床上便秘一疾，虽无生命大碍，但患之苦不堪言，亦属顽症，治宜内服与外用并举，里应外合，逐便秘于末途，使邪无所附，正气来复。大承气加术散中大黄泻热通便，荡涤肠胃为君；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥为臣；枳实、厚朴宽肠下气，消除胀满；白术健脾益气，促使肠胃气行，推动有力，同为佐使。诸药合用，共奏阴阳和调、分清别浊、腑气畅达之功。
［方源］ 曾抱民．大承气加术散调醋敷脐治疗习惯性便秘32例．湖南中医杂志，2003；19（5）：35
2．和胃汤
［方药］ 陈皮5g、枳实10g、藿香5g、木通5g、大黄5g、焦山楂10g、麦芽5g、甘草5g。
［加减］ 年龄大、体质虚者枳实换枳壳，大黄量酌减；年轻体壮者，陈皮换青皮。
［用法］ 水煎服，每日1剂，早晚2次分服。
［功效］ 泻热通便，破气除满，调理气机。
［应用］ 临床治疗37例，痊愈20例，占54%（用后未再复发）；随症加减治愈16例，无效1例，总有效率97%。
治验：女，58岁，数年来，大便时常干燥，经常3～5日1次，伴头痛、头晕、胸胁胀满、脉弦滑、中医辨证：肝气郁结、腑气不通、浊气不降：陈皮5g、半夏5g、枳实10g、藿香5g、木通5g、大黄10g、焦山楂10g、麦芽5g、甘草5g，1剂便通，而后用四逆汤加味，服药10剂痊愈。