第五节脾肺气虚型便秘 (1)
主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。
兼症：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。
舌脉：舌淡苔白，脉弱。
一、治疗要义
气虚则肠运无力，故大便不干，虽有便意，但便则无力，用力则汗出，气短、便难推出；面色白，倦怠无力，动则气促，舌淡苔薄，指纹色淡均为气虚之象。
治法：补气润肠通便。
二、代表方剂
1．四君子汤
［组成］ 人参、白术、茯苓各9g，炙甘草6g（水煎服）。
［功用］ 益气健脾。
［主治］ 脾胃气虚证便秘。面色萎白，语音低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。
［方析］ 本方主治脾胃气虚。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则气血生化不足，气不华色，故面色萎白；脾主四肢肌肉，脾失健运，水谷精气不能养四肢，故见神疲乏力，肢体倦怠；脾为肺之母，生养肺金，脾气一虚，则肺气先绝，故症见少气懒言，语音低微。脾失健运，胃纳不振，湿浊内生，故饮食减少，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉虚弱皆为气虚不足之象。
脾胃气虚，运化无权之证，治宜补气健脾，以复其运化受纳之职。脾为太阴湿土之脏，喜甘恶苦，喜补恶攻，喜燥恶湿，喜运恶滞。方中味甘性温，大补五脏元气的人参为君，补脾之虚，健脾养胃。白术甘苦温燥，甘温补气，苦温燥湿，既补脾胃之虚，又化脾虚所生之湿，助脾动化，符合脾喜燥恶湿之性，有人称其为“脾脏补气之第一要药”（《本草求真》）方中用之以健脾燥湿，为臣药。茯苓渗湿健脾，为佐药。参、术同用，益气健脾之力倍增；苓、术同用，一走一守，除湿化浊之功益彰；参、术以补虚为主，茯苓渗湿泻浊，3味同用，一补一燥一泻，补中寓泻，补中有行，补而不滞；补中有泻，补不助邪，泻不伤正。炙甘草甘温，益气和中，调和诸药，为佐使药。四药配伍，共奏益气健脾之效。本方药虽4味，但补、燥、行并用，与脾喜甘、喜燥、喜运的特性相宜，能使脾胃之气旺，中焦之湿浊除，则运化复健。且药性平和，温而不燥，补而不滞，泻不伤正，犹如君子谦和温厚之德，故方名“四君”，被后尊为补气的基础方。
2．补中益气汤
［组成］ 黄芪18g，党参10g，当归6g，橘皮8g，升麻4g，柴胡4g，白术9g，炙甘草6g（水煎服）。
［功用］ 补中益气，升阳举陷。
［主治］ 脾胃气虚证便秘。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色白，脉大而虚软。
［方析］ 本方治证系因饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳下陷。《脾胃论》说：“饮食不节则胃病”，“形体劳倦则脾病”。脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，受纳与运化不及，故饮食减少，少气懒言，大便稀薄；气虚下陷，清阳不升，故脱肛、子宫下垂等；脾胃居于中州，为升降之枢轴，脾胃虚弱，枢轴不运，加之清阳不升，变生湿浊，流注下焦，阻隔阴阳水火之升降，使阳气内郁而不得泄越，故身热自汗；但内伤发热，时发时止，手心热甚于手背，与外感发热、热甚不休，手背热甚于手心者不同。舌淡苔白，脉虚者皆为气虚之象。
上述诸证皆因脾胃气虚所致。脾为太阴湿土之脏，得阳始运，以升为健，且脾喜补恶攻，喜燥恶湿，喜甘恶苦，喜运恶滞。故治宜用甘温性燥之品，以补益脾胃之气，升举下陷之清阳，恢复脾胃运化之职。正如《脾胃论》中所云：“伤其外有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”方中重用黄芪，味甘微温，脾肺经，补中益气，升举阳气，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，当归养血和营，与黄芪相伍以补气生血；陈皮理气和胃，醒脾助运，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。炙甘草调和诸药，亦使药。方中诸药，补益、升提、燥湿、行气兼顾，使气虚得补，气陷得升，且能燥脾之湿，补不壅中，使脾气旺，清阳升，运化健，气血生，元气充，则诸证自愈。
三、临床效方
1．白术天花粉汤
［方药］ 生白术15～120g，天花粉15g，火麻仁、郁李仁、桃仁、当归各10g，瓜蒌仁、何首乌、陈皮、莱菔子、肉苁蓉各15g。
［加减］ 反酸去陈皮，纳差加三仙各10g，腹胀加枳实15g，槟榔10g；腹痛加延胡索10g，川楝子15g；失眠加柏子仁10g，酸枣仁15g；痔疮、肛裂，加槐米20g。
［用法］ 每日1剂，水煎，分2次服。
［功效］ 健脾行气，润肠通便。
［应用］ 临床治疗158例，治愈126例，有效28例，无效4例。总有效率97.4%。
治验：孙某，女，57岁。主诉，便秘12年。患者12年前出现便秘，曾四处求医，一直未愈。曾服用火麻仁丸、何首乌膏、芦荟胶囊、番泻叶、蜂蜜、酚酞片，服时有效，停服如旧或更甚。来诊时患者身体消瘦，脘腹隐痛，腹胀纳差，不反酸。患者害怕吃饭，无论什么食物，吃后大便都干结如羊粪，害怕如厕，每次如厕需用手协助方可便下。舌淡苔微黄，脉沉细。诊断：脾虚便秘。治法：健脾消积，润肠通便。用白术天花粉汤：加三仙各10g，枳实、川楝子各15g，嘱患者忌食辛辣。二诊7月7日：服药后大便改善，纳食增加，腹已不痛，稍有腹胀，病情好转，改生白术30g，守原方续服3剂。三诊7月11日：患者大便正常，饮食正常，无腹痛腹胀，继服6剂，巩固疗效，随访2年未复发。
［体会］ 方中白术天花粉健脾润肠为主药，尤其生白术得心应手，最为神妙。生白术根据病情15～120g，灵活应用。配伍得当，疗效独特。单味生白术研末，每次服10g，每日2次，疗效亦佳。根据经验天花粉能增加肠蠕动，有很好的润肠通便作用。方中火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、桃仁润肠通便；当归、何首乌、生津润肠；陈皮、莱菔子理气健脾；肉苁蓉、温阳润肠尤适用于老年患者。
［方源］ 曹振爱，等．白术天花粉汤治疗习惯性便秘158例．陕西中医，2005；26（1）：57
2．补脾宣肺汤
［方药］ 麻黄6g，杏仁10g，生石膏20g，甘草10g，麦冬10g，黄芪15g，党参10g，白术50g，生地黄10g，当归10g，桃仁10g，火麻仁10g。
［用法］ 生石膏捣碎以冷水2 500ml先煎10分钟，后再加入其他药物煮沸20分钟，倒出头煎药液再煎1次，2次煎出液合并约500ml，早、晚各服250ml，每日1剂。顽固性便秘每日1.5剂，早晨和中午服1剂，每次250ml，晚再煎1剂，临睡前服250ml，每日服3次，6天为1个疗程。
［功效］ 益气补脾，宣肺通便。
［应用］ 临床治疗68例，痊愈23例，显效35例，有效10例，无效0例，总有效率为100%。
治验；李某，男，62岁。大便困难3年余。近半年来，3～7天才解便1次，且较困难，常四肢酸懒乏力，腹部不适。经用上述导泻药物及多方求治未见好转，于2002年5月8日来诊。查体：年老体弱，稍消瘦，舌质红苔薄黄，脉细数，证属脾虚肺燥，治宜益气补脾，宣肺通便。服补脾宣肺汤3剂，每日1.5剂，日服3次，2天后患者复诊，自述服药1.5剂后，腹内辘辘作响，8小时后解大便1次，先干后软成形，3剂尽，大便每日1次，无任何不适感，再取上方4剂，每日1剂，每日2次，巩固疗效。停药4个月追访，大便每日1次，无不适。
［体会］ 便秘的发生由燥热内结，情志失和，气机郁滞，气血两虚，下元亏损所致。根据临床观察，长期便秘多为气阴两虚，热结相兼之虚中夹实。且脾主运化，脾虚运化无权，传送无力，往往是导致便秘的主要原因，唐宗海《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”肺与大肠相表里，故便秘与肺的关系密切，当塞因塞用，以补开塞，治宜补脾生血，宣肺通便的治疗原则，自拟补脾宣肺汤治疗。方中党参、黄芪、白术、甘草补脾气以益肺气，培土生金滋养肺脏，且重用白术，使健脾补脾，敷布津液之力更宏；肺主一身之气，凡脏腑经络之气皆肺气之所宣，故配麻黄、杏仁、石膏、甘草、麦冬辛凉宣泄，滋阴润燥，清肃肺气，有助于大肠经络之气宣通，改善其血液循环，以恢复其正常的功能传导；生地黄配当归滋阴养血，气虚血行缓慢多有淤滞，故用当归配桃仁活血通络润肠；火麻仁质润多脂，起到润燥滑肠生津的作用。诸药合用，共奏益气补脾，宣肺通便之功。
［方源］ 柴守方．补脾宣肺汤治疗便秘68例．河南中医，2004；24（6）：42
3．白术通便汤
［方药］ 生白术60～120g，当归20～40g，生地黄20～40g，枳实20～30g，升麻6～12g，甘草10～20g。
［加减］ 若气虚，加黄芪、人参、太子参；血虚，加熟地黄、白芍、何首乌；阴虚，加玄参、麦冬、火麻仁；阳虚，加干姜、附片、肉苁蓉；气滞，加厚朴、木香、莱菔子；实热，加大黄、芒硝、番泻叶。
［用法］ 水煎服，煮沸20分钟。煎熬3次，每日1剂，将药液混合后，分3次口服。7天为1个疗程。
［功效］ 益气生津，滋阴养血，润肠通便。
［应用］ 临床治疗66例，服药1～2个疗程，临床治愈46例，显效14例，有效6例，无效0例，有效率100%。全部患者服药后均无不良反应。
治验：蒋某，男，78岁。反复大便干燥，排便困难11年，加重6个月。素嗜烟酒，喜食辛辣。11年前因流感高烧，病愈后出现大便干燥，排便困难，曾用果导片、开塞露等，可暂时缓解。6个月前行直肠癌手术、化疗后，便秘加重，大便7～10日1次，粪质干结坚硬如羊屎。服用前药无效，乃就诊。见其形体消瘦，神倦疲乏，语声低微，表情痛苦，述已5日未排便，左下腹可扪及硬结包块，舌红苔少乏津，脉沉细无力。便秘屡下，耗伤肠液；手术化疗，耗伤气血，导致大肠干涩，传导无力，糟粕内停不行，大便燥结难解。治宜补气养血，滋阴生津，润肠通便，方用白术通便汤加人参、生何首乌、火麻仁7剂。药物：白术100g，当归30g，生地黄30g，枳实30g，升麻10g，人参15g，生何首乌30g，火麻仁30g，甘草10g。20日复诊，述服药2剂后解大便1次。今日粪便变软，排便困难减轻。效不更方，续进7剂。27日再诊，述药后大便柔润软和，易于排出，2～3天1次。病将痊愈，嘱再服原方7剂，巩固疗效。随访1年未复发。
［体会］ 《儒门事亲》曰：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便乃常度也。”便秘即大便秘结不通，指排便间隔时间延长，或虽有便意而排便困难。《素问》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘的形成主要在于大肠传导失常。大肠积热，耗伤津液，肠道干涩；大肠气机郁滞，通降传导失职；气虚大肠传导无力；阴血亏虚，肠失濡润；阳虚不能蒸化津液，温润肠道。均可导致大肠传导失常，糟粕内停不行，形成便秘。方中白术性温，味甘苦，益气补脾，生津润肠，大剂量重用，以通大便。且传统习惯用于治疗脾虚泄泻，谓多用可致便秘。然而临床重用白术反能通便。
白术通便，《伤寒论》179条有“大便坚硬加白术四两”的记载；现代药理研究发现白术有“促进肠胃分泌的作用”，“使胃肠分泌旺盛，蠕动增速”；临床实践证实大剂量白术治疗便秘，能使大便变润、变软，容易排出。当归性温，味辛甘苦，养血和血，润燥滑肠；生地黄性寒，味甘、苦，清热生津，滋阴润燥；白术伍归、地，温通配凉润，通调大便，其效更佳，且补而不滞，滋而不腻，共为主药；枳实宽肠下气，通腑荡浊；升麻轻宣清气，升清降浊。升麻、枳实，一升一降，两药同用，意在调理脾胃升降，遂其胃肠通调，以协同主药通调大便；甘草益气生津，调和诸药。诸药合用，共奏益气生津，滋阴养血，润肠通便之功。临床运用并不引起腹泻，且无复发之虞。
［方源］ 杨国荣．自拟白术通便汤治疗便秘66例．河南中医，2004；24（9）：43
4．归芪枳术三仁汤
［方药］ 生黄芪15～30g，当归15～20g，白术20～30g，炒枳实6～10g，火麻仁20～30g（打），杏仁10～15g（打），郁李仁10～15g（打）。
［加减］ 体质健壮，偏于肠道实热者，加大黄、生地黄；偏于肠道气滞者，加厚朴、乌药、槟榔；偏于脾虚气弱者，加党参、太子参；偏于脾肾阳虚者，加肉苁蓉、熟地黄、附片；偏于阴虚肠燥者，加熟地黄、酸枣仁、柏子仁、玄参、麦冬。