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第25章 阴津不足型便秘 (2)

第七节阴津不足型便秘 (2)

治验:郭某,女,52岁,以“间断性大便干结18年,加重5天”为主诉就诊。自述18年前因情志内伤等因素,经常出现大便干结,肠鸣矢气,腹胀纳呆,曾多次到医院就诊,B超、结肠镜检查无异常发现,对症治疗后,症状时轻时重,5天前,因与家人生气,大便4天未行,欲便不得出,腹中胀痛,心烦不安,前来就诊,体检:左下腹轻度压痛,舌质红苔黄腻,脉滑数。检查:血常规、腹部B超均正常。辨证分析:患者忧愁思虑,脾伤气结,导致腑气郁滞,肠道失润,传导失职,糟粕内停,不得下行而发本病。治宜泻热导滞,润肠通便。麻子仁丸加味:麻子仁20g,芍药15g,厚朴15g,枳实12g,杏仁12g,大黄6g,蜂蜜15g,甘草9g。3剂,水煎,早、晚分次温服,3天后复诊患者自述服药1剂,大便如羊屎,虽有大便欲出,但努挣乏力,查舌红,苔黄腻,脉弦滑,在上方基础上去枳实,加黄芪30g,陈皮20g,白术12g,以增加补中益气之功效,5剂续服。第三次复诊,自述症状明显减轻,饮食增加,腹胀消失,软便2天一行,查舌质淡,苔薄黄,脉弦,在上方基础上改芍药12g,厚朴9g,杏仁12g,大黄3g,连服8剂,症状消失,随访1年无复发。

[体会] 便秘在《伤寒论》中有“脾约” “阳结” “阴结”之称,是指由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病症。便秘直接原因不外热、实、冷、虚四种,胃肠积热者发为热秘,气机郁滞者发为实秘,阴寒积滞者发为冷秘,气血阴阳不足发为虚秘。而且便秘总以虚实为纲,实者病机在于邪滞胃肠,壅塞不通;虚者病机在于肠失温润,推动无力;虚实之间又常转化,虚实夹杂。其辨证也不外虚实两类,在治法上实者宜通泻,虚者宜润补,虚实之间应标本兼治。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约麻子仁丸主之。”方中麻子仁润肠通便为主药,辅以杏仁降气润肠,芍药养阴和里,大黄苦寒、攻下实热,厚朴苦辛温,消胀除满,枳实苦微寒,破结消痞,三药分量俱从轻减,更取质润多脂之麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜等,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通、津液行,二则甘润减缓小承气攻下之力,使下不伤正,诸药合用,共奏润下缓通之功。

[方源] 孟磊.麻子仁丸加味治疗便秘57例.河南中医,2004;24(7):15

4.生地黄白术桃花汤

[方药] 生地黄、白术各30g,枳实、桃花各10g(如缺桃花,可用桃叶或桃皮、桃仁)。

[用法] 水煎服,每日1剂,早、晚各1次温服,7天为1个疗程。

[功效] 增液补气,通调大便。

[应用] 临床治疗116例,治愈:大便每天1次,性状无异常,排解无不适,在停药半年以后大便仍保持正常96例;好转:大便每天1次,性状无异常,但停药30天以后又见排便困难2例;无效:服药时大便次数和症状正常,但停药后便秘又复发8例。总有效率93.1%。

治验:胡某,男,68岁。大便干结,排解困难已6年多,每3~5天甚至1周1次大便。曾叠用大黄、果导片、开塞露、****等中西医方药治疗,只可缓解一时之苦,一停药便每每久蹲0.5~1小时仍不便,乏力努挣,多需用手指抠出。来诊时已7天未排便,苦不堪言,精神疲困,腰腿软弱,食欲不振。诊见面色少华,唇干,舌淡苔白,脉细无力。此乃年越六旬,肾脾虚亏,阴液干涸,中气不足,大肠传导阻滞所致。诊断:习惯性便秘。治当滋肾健脾,增液补气,通调大便。药用:生地黄、白术各40g,枳实、白桃花各10g。每日1剂,水煎2次,早、晚分服。1剂服完后8小时即排便,便后周身畅爽。连服7剂,大便正常,每日1次。日渐纳增,心旷神怡,腰腿轻便。守原方调理1周收功。随访3年,大便正常。

[体会] 方中君药生地黄滋肾阴,增津液,润脾土而“长肌肉” “润皮肤荣泽”。臣药白术健脾补气,“生津” “质滋润”,“所以妙处,在于多脂”,使干燥坚硬之大便变调变软,有良好的通便作用,并不引起腹泻。据现代药理研究,白术有“促进肠胃分泌的作用” “便胃肠分泌旺盛,蠕动增速”,大剂量应用,作用尤为显著。枳实宽中下气,能使胃肠运动的收缩节律增加,佐生地黄以行气导滞。李东垣重用白术配枳实为枳术丸,能健脾胃,消气滞,除痞满。使用桃花性味苦平,缓下消积,导泻行水,对肠壁无刺激性,且不腹痛。又能疏通经络,活血消斑,滋润肌肤,“令人好颜色”。现代医学研究,桃花所含主要成分有山柰酚、香豆精、三叶豆苷等,能扩张末梢毛细血管,改善血液循环,促进营养和氧供给。一般认为白桃花入药为好,桃叶、桃皮、桃仁皆性味苦平,能润燥滑肠,通润大便,可作为桃花的代用品。惟桃仁活血祛瘀,孕妇忌服。全方组成用药君臣契合,水土和济,增液补气,通调大便,兼具润肤养颜之功。

[方源] 翁工清.生地黄白术桃花汤治疗习惯性便秘116例.辽宁中医杂志,2002;29(2):88

5.舒通汤

[方药] 玄参30g,麦冬、生地黄各24g,杏仁、枳壳各6g,大黄3g,火麻仁、郁李仁各12g。

[用法] 每日1剂,水煎服,早、晚各服1次,连服10天为1个疗程。

[功效] 滋阴生津、润肠通便。

[应用] 临床治疗230例,治愈125例,治愈率54.3%,显效96例,无效9例,总有效率96.1%。此法见效较慢,但远期疗效可靠,内服后腹部无不适感。

治验:王某,女,53岁。大便干结10余年,努挣难解,伴****疼痛,出鲜血,于2004年4月25日来门诊初诊。10年来,一直大便干燥,3~4日解1次,每次排便痛苦不堪,伴有心烦口干、腹胀腹痛、坐卧不宁,曾服番泻叶只图一时之快,又服火麻仁丸、三黄片等药,疗效不显。舌红少苔,脉细数。证属:阴虚火旺之便秘。处以舒通汤水煎频服,每日1剂,并嘱患者多食新鲜蔬菜水果。服药7剂后复诊,症状减轻,大便变软易解,但仍3~4日解1次。又服药10剂,并嘱其每天按时蹲厕,排便1次,培养良好的排便习惯。10剂药服完后,大便正常,易解出,1日1次,半年后诸症消失。随访1年,效果显著,大便正常。

[体会] 慢性便秘,属中医“便秘”范畴,其病位在大肠,由大肠传导功能失常,脏腑、津液、气血不足所致,但与肺、脾胃及肾的关系甚为密切。肺与大肠相表里,肺失宣肃,腑气壅滞,津液不布,肺气虚推动无力,则大肠传送无力;脾失健运,糟粕内停,郁久化火,耗伤津液;肾亏温煦无权,不能蒸化津液温润肠道;血虚肠道失滋失润;津液不足,无水行舟诸多因素造成大肠传导失职,而致便秘;通下肠道积滞,调整脏腑气血阴阳平衡,为便秘总的治则。舒通汤中重用玄参养阴生津、清热润肠为主药;辅以麦冬、生地黄滋阴润燥、养阴清热,以增加肠道阴液,润泽大肠,具有养阴清热,润肠通便之功;杏仁具有通宣肺气,润肠通便,有提壶揭盖之效;枳壳行气除满,消痞通腑;大黄泄热润肠;火麻仁、郁李仁富含油脂,质地油润,而具滑利下行之性,能润燥滑肠,缓下秘结。本方妙在寓泻于补,以补药之体做泻药之用,既可攻实,又可防虚,适用于“无水舟停”之证。诸药合用,共奏滋阴生津、润肠通便之效。

[方源] 李清,等.舒通汤治疗慢性便秘230例.陕西中医,2006;27(3):305

6.加味五仁丸

[方药] 桃仁15g,杏仁15g,柏子仁20g,松子仁20g,郁李仁20g,陈皮10g,肉苁蓉15g,牛膝15g,当归15g,瓜蒌仁10g,蜂蜜适量。

[用法] 上药按一定比例粉碎过筛,炼蜜为丸,丸重10g,每次1丸,每日2~3次,温开水送服。该药由本院制剂室提供,服此药期间,停用其他药物,以20天为1个疗程,均服药后观察1疗程。

[功效] 润肠通便。

[应用] 临床治疗120例,痊愈48例,显效57例,有效13例,无效2例。

[体会] 方中用质润多脂的杏仁为君,入肝、大肠经,以滋肠燥且降肺气,而利大肠传导之职。桃仁为臣,入肝、大肠经,破血行瘀、润燥滑肠,主治血燥便秘。柏子仁、郁李仁、松子仁、肉苁蓉、瓜蒌仁脂润,调脾和胃、补肾益精、润肠通便,共为佐药。复以当归养血和血、润燥滑肠,治肠燥便难,赤痢后重。陈皮,理气行滞,气行则大肠得以运化。牛膝入肾经,散瘀血、补中续绝助十二经气,治心腹之诸痛,疗脐下坚结,炼蜜为丸,更能助其润下之功。诸药合用,润肠通便而不伤津液,所谓“增水行舟,提壶揭盖”之法。

[方源] 李师,等.加味五仁丸治疗便秘120例.辽宁中医杂志,2004;31(4):318

7.养阴润燥汤

[方药] 火麻仁30g,郁李仁、麦冬、玄参各20g,桃仁、厚朴、枳实、杏仁各15g。

[加减] 热秘加生大黄(后下),气秘加槟榔、木香,虚秘属气虚者加党参、黄芪,血虚者加当归、生地黄,阳虚者加肉苁蓉、牛膝。

[用法] 开始3~5日用汤剂,每日1剂,水煎服,每日3次,每次200ml左右。见效后改为丸剂,每次15g,早晚各1次,5~7天为1个疗程。

[功效] 活血祛淤,润燥通便。

[应用] 临床治疗58例,显效(排便通畅,便软、1~2天1次,随访1年未复发)38例,占65.5%。好转(便润,排便顺通但排便时间无规律时有轻度复发)19例,占32.8%。无效(症状无明显改善)1例,占1.7%。总有效率98.3%。最短治疗2个疗程,最长5个疗程。

治验:李某,女,40岁。习惯性便秘10年以上,近来更甚,每3~5日要服导泻药才能排便,粪如球状,口苦咽干,痞闷纳差,舌苔薄腻,脉弦。属肝脾不和,津亏液耗,内有积滞。治宜增液养阴,行气导滞。给予养阴润燥汤加大黄、槟榔、木香,水煎服,日3次,服2剂后大便软,排便通顺,口苦咽干、痞闷纳差症状减轻,原方去大黄再进3剂,诸症除,排便通畅,间日1次,再进2剂汤药后,以上药为末蜜制为丸,每次15g,每日2次,服2个疗程,随访1年未复发。

[体会] 习惯性便秘病机为热伤阴液,津液亏耗,或素体阴虚,或气血不足,传导失常。治疗如单用泻法必更伤阴,因此治当增液养阴、润肠通便,佐以行气消痞祛淤。养阴润燥汤方中火麻仁、郁李仁、杏仁润肠通便,麦冬、玄参、养阴补虚润燥,厚朴、枳实行气燥湿、散结消痞,桃仁活血祛淤通便。诸药合用能润燥通便又不伤阴耗正,收增水行舟之功,故能获效。

[方源] 唐祖华.养阴润燥汤治疗习惯性便秘58例.实用中医药杂志,2005;21(12):735

8.加味乌芍枳术汤