第7章 丙型肝炎的抗病毒治疗 (5)
（1）抑制RNA复制——NS5B RNA依赖的RNA聚合酶抑制药：HCV-RNA依赖的RNA聚合酶包含有几个核苷/核苷酸抑制药靶点。瓦洛他滨(NM283、valopicitabine)是作用于HCV聚合酶催化部位的核苷类似物。在细胞内，其5′位经磷酸化形成三磷酸化活性形式。该药是非专一性的病毒RNA链终止剂，能够中等度地降低HCV RNA水平，并呈现出剂量依赖性的持续抑制作用，该药的最佳反应剂量为每天400～800mg。
在一项Ⅱ期临床试验中，NM283同PEG-IFNα-2b联合应用可以有效地抑制HCV活性，呈剂量相关性，血清HCV RNA水平在治疗3个月时下降约2.8个对数级，6个月后下降约4.5个对数级，并且对PEG-IFNα联合利巴韦林治疗无反应的患者同样有效，治疗48周阴转率可达40%，而再治疗患者仅27%，HCV RNA水平下降幅度相差6倍。低剂量组患者耐受性好，高剂量组（800mg/d）偶可观察到较严重胃肠道不良反应。目前尚无人体用药耐药的报道，但S282T氨基酸替换可导致药物敏感性下降，且与SCH 503034无交叉耐药性，这为两种抗病毒药物的联合治疗奠定了理论基础。但由于抗病毒效率低且耐受性不佳，进一步研发已经停止。
R1626是R1479的前体药物，对HCV抑制作用呈剂量依赖性，3 000mg/12h和4 500mg/12h单药治疗14d，HCV RNA下降幅度分别为2.6个对数级和3.7个对数级，但高剂量组(4 500mg/12h)易出现不良反应，包括头痛、恶心和腹泻，血红蛋白下降明显，但停药后可恢复。Ⅱ期临床试验表明，R1626+IFN+RBV联合治疗初治丙肝患者，RVR率可达81%（HCV RNA平均下降5.2个对数级），而标准治疗仅5%（HCV RNA平均下降2.4个对数级），但该药的最佳剂量尚在研究中。目前尚无表型耐药的报道，但体外试验中，S96T和N142T可导致药物敏感性下降。
HCV-796是非核苷类聚合酶抑制药，单独应用抗病毒疗效较弱，85%的患者治疗14d HCV RNA下降约1个对数级，30%患者下降约2个对数级，联合长效干扰素治疗可下降3.4个对数级，但部分患者治疗期间有病毒学突破的报道。除头痛外无其他不良反应，但近8%患者治疗8周以上时肝酶谱升高，影响了药物的进一步研发。治疗后部分患者(11/42)可出现耐药，位点为C316Y，但耐药株对干扰素及利巴韦林均敏感。
其他的核苷类聚合酶抑制药包括R7128、A837093，非核苷类聚合酶抑制药包括JTK-109、JTK-003、R803、HCV-371、HCV-086、Bilb1941、AG-021541、PSI-6130、GSK-625433、GS-9190、ANA-598等，部分制剂由于它的疗效及不良反应等因素已经停止研究，还有部分制剂正在研发当中，目前尚无详细的临床资料。
（2）抑制蛋白翻译——IRES抑制药：包括反义寡核苷酸、核酶以及小干扰RNA（siRNA）。代表药物为ISIS-14803、Heptazyme等，在体外这些分子均能够有效地抑制IRES模型的功能，但在临床使用反义寡核苷酸和核酶的效果却令人沮丧，且由于动物毒性反应而停止研究。反义寡核苷酸AVI-4065可以抑制HCV蛋白翻译，BLT-HCV是第一个通过RNA干扰技术治疗HCV感染的临床备选药物，目前均正在研发中。
（3）抑制蛋白翻译后修饰——NS3或NS4A丝氨酸蛋白酶抑制药：NS3或NS4A丝氨酸蛋白酶是HCV复制所必需的关键酶，目前主要有3种抑制药在研究中，分别是BILN-2061、VX-950和SCH 503034。该类药物可以活化机体先天免疫系统的巨噬细胞、树突细胞和NK细胞的Toll样受体传导通路，分泌干扰素和其他细胞因子，从而发挥抗病毒作用，并进而活化特异性免疫系统清除体内HCV。该类药物半衰期短，需要每天服药3次。
BILN-2061（Ciluprevir）属于大环拟肽类药物（macrocyclic peptidomimetic），它与NS3/NS4A丝氨酸蛋白酶是一种非共价的可逆性结合方式。该药作用迅速，口服给药数小时后即可见HCV RNA水平迅速下降，服药2d HCV RNA可下降1个对数级以上，但作用不能持久，一旦停药HCV RNA水平即又恢复至基线水平，该药对基因1型HCV的抑制作用强于基因2、3型。因其在动物实验中出现心脏毒性，因此该药在临床的进一步研发已被终止。
VX-950(Telaprevir，TVR)是一种高度选择性、特异性的拟肽类抑制药，它同NS3丝氨酸蛋白酶的结合方式不同于BILN-2061，是共价结合，这种结合依然是可逆的，但解离缓慢，二者一旦形成复合物，解离的半衰期约为1h，这使得其对HCV的抑制作用更为持久。一部分患者在使用VX-950后7~10d出现了病毒学突破，这可能是选择性变异的缘故。导致VX-950耐药的主要变异形式为156位丙氨酸突变（A156V/T）及V36A/M和R155K/T双突变，此外，V36M/A/L、R155K/T/S/M和T54A位点的氨基酸替换可导致药物敏感性下降，体外试验证实，突变株对干扰素及利巴韦林仍然敏感。在一项最近完成的由36例基因1型丙肝患者参加的Ⅰb期临床试验中，28例患者接受了不同剂量的VX-950共治疗14d。72h内所有患者HCV RNA水平均下降>2个对数级。
750mg每天3次剂量组的VX-950血药浓度最高，HCV RNA平均下降达4.4个对数级，而联合PEG-IFN治疗，HCV RNA平均下降达5.5个对数级。在该研究中，1 250mg剂量组治疗14d时，8例患者有4例HCV RNA转阴。该研究显示VX-950耐受性良好，生物利用度高，但不同剂量组均可见不良反应，包括皮疹、头痛、腹胀、腹泻、尿频、口干、乏力、皮肤干燥、贫血等。近年的三期临床试验表明，12例初治的基因1型丙肝患者，给予IFN+RBV+TVR联合治疗，所有患者均获得RVR，SVR率为67%，有趣的是，通过对治疗前血清检测表明，治疗前患者血清中就存在V36M、A156V/T和R155K/T的突变株，但并不影响疗效。另一项大型随机对照多中心研究表明，323例患者分为4组，其中IFN+RBV+TVR组EVR为79%，IFN+TVR为63%，而IFN+RBV组为43%，但病毒学突破在IFN+RBV+TVR组为4%，而IFN+TVR组高达24%，说明利巴韦林在维持病毒抑制方面的重要性。
SCH 503034(Boceprevir)也是口服NS3/NS4A丝氨酸蛋白酶抑制药，能够有效抑制HCV复制。在一项针对PEG-IFN无应答者的临床试验中，SCH 503034具有剂量依赖的抗HCV活性，单一治疗（每天3次，每次400mg）即可使对PEG-IFN无应答患者的HCV RNA水平平均下降超过2个对数级，12周时HCV RNA可发生阴转，而联合长效干扰素及利巴韦林治疗7d，患者HCV RNA阴转率显著升高。SCH 503034目前在人体中尚未发现表型耐药，但体外试验中有耐药现象发生，突变位点分别是T54A、A156T和V170A。
ITMN-191（R7227）和TMC-435350是新研究的蛋白酶抑制药，其中前者与VX-950有交叉耐药性，后者在健康志愿者的研究中具有良好的安全性，但临床疗效亟待进一步研究。
（4）抑制病毒的装配和释放——糖苷酶抑制药：HCV包膜蛋白均为糖蛋白，而α糖苷酶Ⅰ参与病毒包膜蛋白的糖基化，可抑制多种被膜病毒的复制。α糖苷酶Ⅰ抑制药可以抑制病毒的装配和释放，也被认为是一种极具吸引力的抗HCV策略。Celgosivir或MX-3253是粟精胺的6-O-丁酰基衍生物，体外试验发现Celgosivir与PEG-IFN或利巴韦林联合可相互增加抗病毒作用。常见不良反应是轻度胃肠道症状及无症状的剂量相关的磷酸激酶升高。
（5）其他HCV抑制药：P7是一种能够在感染细胞中建立铁离子通道的蛋白质，针对NS5A和螺旋酶的抑制药A831和QU663亦已进入前期临床评估阶段。阻止病毒与细胞结合的药物包括GNS-037，对于肝移植患者，多克隆免疫球蛋白和单克隆抗体如HCV-AB68和HCV-AB65的研究也在进行中。能抑制HCV复制的药物ACH-806则由于其肾毒性已经停止研究。
4.其他药物
（1）金刚烷胺(amantadine)：金刚烷胺是用于治疗甲型流感病毒感染的常用药物。有报道发现IFNα+利巴韦林+金刚烷胺对IFNα单一治疗无效的丙肝患者的SVR率显著高于IFNα+利巴韦林治疗组，但进一步分析发现，三联治疗方案仅对IFNα治疗无应答人群的SVR提高有效（23%），对那些初治患者则未见SVR率提高，与安慰药组相比，退出率较高（32%与23%，P=0.01）。为了进一步明确金刚烷胺的应用方案，研究发现对于标准治疗未获得EVR的患者中：派罗欣联合利巴韦林组SVR率为16.7%，三联治疗组中为31.9%（P=0.07）。在基因1/4型患者中，SVR率为9.4%比29.7%（P=0.041）。因此目前认为，在早期确认的“难治”患者中，增加金刚烷胺有益。
（2）环孢霉素A(CsA)及其类似物：CsA是由11个氨基酸残基形成的环肽，多项临床试验发现CsA与IFN联合治疗对于丙肝的SVR率要高于IFN单一治疗，且SVR率与CsA的血药浓度相关。最近一种新型的、无免疫抑制作用的人工合成环孢霉素类似物Debio-025在体外试验表明，它可在体外使HCV亚基因组复制子消失，具有与VX-950和NM283类似的体外抗HCV活性。
（3）硝唑尼特(nitazoxanide)：该药是一种抗寄生虫药物，近年研究表明，该药与长效干扰素及利巴韦林联合治疗，对于HCV基因4型患者可提高SVR率。
（4）干扰脂质代谢药物：慢性丙肝患者常合并肝脂肪变性，苯扎贝特是一种降血脂药物，34例对标准治疗无应答患者应用该药治疗后，可降低血清ALT及GGT水平。阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀均具有抗HCV活性，且与IFN具有协同作用，但普伐他汀无抗HCV活性。
（5）S-腺苷蛋氨酸：常用于胆汁淤积性肝炎的治疗，近年研究发现，该药物可降低HCV基因表达诱导的氧化应激，与IFN联用具有协同作用。
十三、 结语
慢性丙型肝炎抗病毒治疗是否成功除了与选择治疗的适应证、治疗方案有关外，患者的依从性好坏也是决定治疗成功与否的一个重要因素。因此在治疗开始前必须向患者详细说明抗病毒治疗的重要性，治疗的方法、目标、有效率、药物的不良反应等，使患者能积极配合，提高疗效，从而达到治疗的目的。而新的抗HCV药物的研发带来了更大的希望，但包括药物的安全性、耐受性、疗效、疗程及耐药性等方面的问题需要进一步研究和克服，随着新药物研发和临床试验的不断深入，相信在不远的将来，抗丙型肝炎病毒治疗将取得更大的突破。
（何卫平）