第7章 排卵障碍所致不孕 (3)
1.临床诊疗经过朱某，29岁。 初诊诉婚后4年从未怀孕，月经稀发，量少。LMP 2006-10-20。月经史：145～620～60，末次月经60d前，查尿HCG（－），LOVF＝5mm×6mm；ROVF＝6mm×7mm。PE：****畅，宫颈中度糜烂，子宫后位，附件（－）。IMP：原发不孕；月经稀发，量少。丈夫****：0.31亿/ml，62%，A级28%；B级18%，畸形38%。用金风丸强精。HSG读片：子宫形态好，双侧输卵管影到远端，右侧入腹，24h中等量碘油影，不规则团聚影。IMP：双通；盆腔粘连。SO、PCT 。HMG150U，3d后PCT 3h，精子（10～15）/HPF，1～2级。加用松奇、金风丸，HMG。再次PCT 4h，CM清，拉丝6～7cm，CM中精子（5～15）/HPF，2～3级。TVS：EM＝16mm；ROVF＝20mm×20mm×17mm时，打排卵针HCG10 000U，IM。黄体中期孕酮=23ng/ml及>40ng/ml，但未孕。
后因残余卵泡治疗停1年，来诊后查月经周期第3天。FSH=8.87U／L，LH=13.35U／L，E2=71pg/ml，PRL=8.97ng/ml，T=0.48nmol/L。仍用SO、松奇、金风丸、TI。LMP2006-06-13，HMG 150U，IM，3d。TVS：EM=8mm；LOVF=7mm×8mm×10mm；PCT 4h，CM中精子（5～10）/HPF，2～3级。月经周期第14天TVS：EM=15mm；ROVF＝22mm×21mm×21mm，打排卵针、金风丸。BBT 36.7～36.9℃，查MLP；******20mg，IM，1/2d，10次。月经周期第34天来诊。BBT 36.8℃，查尿HCG(+)。停经7周，TAS：子宫大小＝71mm×63mm×53mm； GS=26mm×23mm×22mm；CRL=5mm；FH(+)。停经12周时体格检查：子宫底在耻骨上3指隐约扪到。TAS ：CRL＝50mm(13周)，FM(+)；FH(+)。其后在当地产前检查及分娩。足月自然分娩一女婴，3 400g重。母女平安出院。
2.讨论患者婚后4年不孕，月经稀发，量少。来诊时月经过期，末次月经在60d前。经查****及作子宫输卵管造影后，明确其输卵管通畅；丈夫****基本正常。因****后试验结果不理想，加用松奇及金风丸。SO／TI但未孕。停治疗1年后，仍用SO、松奇、金风丸、TI方案。顺利停经受孕，足月分娩一女婴。
上海最早面市的皮贴雌激素是得美素，是意大利ROTTAPHARM公司产品。20世纪90年代起在上海供应使用。21世纪初，得美素停止供应后，有了另一种皮贴雌激素，法国博利福尼公司产的妇舒宁(后改名为欧适可)。而在欧适可停止供应后又有了德国默克(MERCK)公司出产的松奇，松奇用了几年也停止供应。可惜目前已无类似产品供应。
皮贴雌激素应用后可经皮肤持续吸收，维持一定血药浓度，对改善宫颈黏液性状及增厚子宫内膜均有较好反应。而对SO中HMG促排卵作用也有辅助作用，通过正反馈而促进卵泡生长。因而皮贴雌激素是生殖医学中有用的辅助用药。
病例39
卵泡成熟要作穿刺吗(2006-47)
1.临床诊疗经过段某，25岁，初诊诉婚后2年，流产1次，清宫不净。来诊前因HSG“双侧输卵管阻塞”在某医院行宫腔镜及腹腔镜联合检查。谓双侧输卵管通畅。借来HSG片读片：左输卵管通畅，右输卵管未显示。LMP 2006-07-06，已用果钠芬225U，3次2006-07-14；2006-07-16及2006-07-18，TVS：2006-07-18，TVS：EM＝7.5mm；LOVF=17mm×15mm；ROVF-1=22mm×22mm；LOVF-2=21mm×22mm。医嘱HCG 10 000U+Gonal-F 150 U，IM、TI。
金风丸丈夫用；HCG 2 000U，IM，2006-07-23；2006-07-26；2006-07-29。松奇2张外贴。第2天PCT 4h，CM拉丝7～8cm，CM中精子>20/HPF，2～3级，打排卵针后1周，查P为：354ng/ml。BBT上升到36.8℃。打排卵针后18d查尿HCG（+）。查血HCG顺利上升。月经周期第54天。TAS：子宫大小=70mm×65mm×53mm；GS=25mm×21mm×19mm；CRL=6mm；FH(+)；ROVF＝56mm×52mm。IMP：IUP（7周）伴黄体囊肿。以后患者去当地医院产前检查及分娩。足月分娩一男婴。
2.讨论患者来诊前因HSG“双侧输卵管阻塞”在某医院行宫腔镜及腹腔镜联合检查。谓双侧输卵管通畅。借来HSG片读片：左输卵管通畅，右输卵管未显示。已用果纳芬3次促卵泡发育。来诊日TVS：EM＝7.5mm；LOVF=17mm×15mm；ROVF-1=22mm×22mm； LOVF-2=21mm×22mm。显示双侧卵巢均有成熟卵泡。因拒绝卵泡穿刺建议而来诊。HCG 10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI诱发排卵并指导适时****有孕。为了解其丈夫****状况，给金风丸及松奇后作PCT见CM拉丝长7～8cm，而CM中精子>20/HPF，2～3级。也说明其丈夫****状况良好。夫妻间无免疫不合存在。
正常生育年龄妇女卵泡成熟时，体内内分泌出现排卵前的LH峰及较低的FSH峰，两者配合作用启动排卵进程。当体内LH分泌不足则排卵过程受阻，可发生未破卵泡黄素化综合征（LUFS）；这些病例经HCG大剂量注射排卵发生。这是因LH与HCG有相同的亚基结构，其免疫反应也类似，所以HCG替代LH峰而引发排卵。也有患者除体内缺乏LH外，也缺乏FSH，这些患者单用HCG排卵失败，而同时加用FSH制剂，类似体内LH高峰及FSH小峰，排卵发生。HCG与FSH同时使用的方法被称为“促性腺激素鸡尾酒”即“混合液”（Gonadotropin cocktail）。其预防未破卵泡黄素化综合征的效果优于单用HCG者。
根据生殖生理的原理，绝大多数生育年龄妇女的排卵均依这样的程序发展。正常排卵过程应是非创伤性的。用卵泡穿刺来协助排卵是没有必要的。
病例40
促性腺激素混合液的应用(2002-25)
1.临床诊疗经过洪某某，28岁，教师。因婚后多年不孕来诊。月经周期不准，常推迟1～2个月。输卵管通畅，丈夫****正常，****后试验也正常。在末次月经第5天开始用HMG促排卵发育，在卵泡发育成熟时打排卵针即促性腺激素混合液并指导适时****，发生卵巢过度刺激综合征但未孕。第2年暑假用同样方案有孕。孕期经过顺利。孕36周顺产一2 600g男婴。母子平安。
2.讨论患者2次用促性腺激素混合液诱发排卵并指导适时****有孕。促性腺激素混合液由绒毛膜促性腺素及尿促性腺激素两种制剂混合而成。一般剂量为绒毛膜促性腺素1万U与尿促性腺激素（在无纯FSH供应时用HMG）150U。用以上两种制剂替代体内排卵前的LH峰与相对较低的FSH峰，从而启动并完成排卵过程。绒毛膜促性腺素国内供应稳定，而FSH制剂国内缺乏供应。我们初期使用尿促性腺激素（HMG代替FSH），因HMG制剂内含LH及等量的FSH。20世纪90年代初有了FSH制剂的供应。当时是尿促性腺激素纯化后的FSH，为尿FSH，含有尿蛋白及杂质。其后有了高度纯化的FSH，但也是从尿液中提取的，称为FSH（HP），HP指高度纯化的，但仍有极微量的尿蛋白与杂质。如今的果纳芬是基因重组的FSH，完全没有尿蛋白及杂质。其药效更稳定，批量生产之间差异更小。
上海从21世纪开始即使用基因重组的FSH，即果纳芬。目前作者使用促性腺激素混合液已成常规，用以控制排卵时间及预防未破卵泡黄素化综合征的发生。使用促性腺激素混合液与指导适时****相结合，大大提高了妊娠率。
病例41
促排卵治疗与外用雌激素(2002-47)
1.临床诊疗经过孙某，28岁，原发性闭经，婚后1年不孕来诊。17岁开始用人工周期行经，婚后1年余，从未怀孕。 HSG为双欠畅。宫腔镜插管右通左欠畅。FSH=1.2U／L，LH=0.2U／L，E2<10pg/ml，PRL=15.8ng/ml。曾用CC、三苯氧胺（TMX）及雌孕激素（E/P）治疗，BBT仍为单相。TVS：EM=5mm，RF=2mm×3mm×3mm。IMP 原发闭经，性腺功能低下。先用E/P催经，用得美素50两张皮贴，4d后更换2张，8d后TVS：EM＝8mm，给安宫******10mg/d，5d，行经后再测FSH=0.5U／L，LH=0.17U／L，E2=20.13pg/ml，PRL=8.37ng/L，T=12nmol/L，诉曾查染色体为46XX，借来HSG片见双侧输卵管影到远端入腹。某院医生嘱其行IVF，谓否则不可能生育。根据其HSG双通，子宫内膜（EM）用得美素后增厚并行经。
拟用SO、通液、PCT方案。经后用HMG及欧适可8d，PCT 35h，CM拉丝10cm，CM中见3级精子（2～3）/HPF，TVS：EM=8mm，LOVF=10mm×10mm×13mm，月经周期第23天：TVS：EM=11mm，ROVF=17mm×16mm×15mm，LOVF=18mm×15mm×14mm，HMG由150U/d加大到300U/d。经净通液一次无阻力，无漏液。HMG加量后，OVF仍生长慢即停用。下一周期HMG加量300U/d，轻度OHSS但未孕。下一周期用HMG 150U/300U交替，欧适可25外贴，HMG共用52支，卵泡成熟，打排卵针、TI有孕，尿HCG(+)，PRL＝38miu/ml，用溴隐亭2.5mg/d。月经周期第70天因腹痛某院急诊，TAS：子宫＝66mm×60mm×47mm，EM＝10mm，未见GS，当夜****排出组织物病理检查为蜕膜组织。
TAS子宫内无组织残留，37d未行经，患者顾虑又闭经，用欧适可-25，4张、4d及安宫******作人工周期3个月后再促排卵。HMG150U/300U交替12d，用HMG 36支，欧适可-25 4张、4d共8张。OVF成熟打排卵针、TI。打排卵针3d后，BBT上升并持续在36.9℃以上，打排卵针后16d自测尿HCG(+)，4d后血HCG=2 135.3miu/ml，3d后血HCG=7 348.4miu/ml，P>200ng/ml，PRL＝49.7ng/ml。因早孕、流产史、低促性腺激素及低E2闭经史住院保胎，HCG2 000U/d，IM，2周后即9周时TAS见子宫93mm×80mm×64mm，GS1=48mm×39mm×29mm，GS2=34mm×31mm×25mm，均见胚芽及胎心。先后停用HCG及溴隐亭。22周时TAS：BPD＝53mm×56mm，宫底脐下2指。38周C/S两女婴，体重分别为2 350g及2 700g。母女平安出院。
2.讨论患者原发闭经，性腺功能低下。婚后1年不孕。曾用克罗米芬（CC）、三苯氧胺（TMX）及雌孕激素（E/P）治疗，BBT仍为单相。TVS：EM=5mm，较薄。内分泌：FSH=1.2U／L，LH=0.2U／L，E2<10pg/ml，PRL=15.8ng/ml。为低促性腺激素及性腺功能性闭经患者。其输卵管经HSG及通液表明通畅，用得美素后子宫内膜增厚5～8mm。PCT可见3级精子。用HMG促排卵有效，但用量较大达52支。第1次有孕以流产告终。第2次用HMG36支卵泡成熟打排卵针及指导适时****有孕得双胞胎女婴。
患者先后用“得美素”或“欧适可”配伍安宫******催经有效。外用雌激素可使子宫内膜增厚，宫颈黏液变稀薄及使其量增加，同时在用HMG过程中有利于卵泡发育。所以在用HMG过程中合并外用雌激素对患者及早受孕创造了条件。
病例42