第7章 排卵障碍所致不孕 (4)
SO 与卵巢过度刺激综合征（2003-23)
1.临床诊疗经过戚某，2002-10-11初诊诉：婚后1年停经半年。月经史：1771年。打******3d后行经。查月经周期第3天内分泌：FSH=11U／L，LH=13U／L，E2=417pg/ml，PRL=229miu／ml，T=1.0nmol/L，P=1.2ng/ml。TRH兴奋试验（－），注射前PRL＝7.6ng/ml；注射后为12ng/ml。IMP：闭经待查。TVS：EM=8mm；ROVF=4mm×5mm；LOVF=6mm×3mm；MLP=1.1nmol/L。HMG 150U，IM，1/d，3d。欧适可-25，4张外贴。查MLP=182nmol/L。2002-11-22 TVS：EM=10mm；ROVF=21mm×20mm。卵泡成熟、打排卵针、TI。医嘱：HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HCG2 000U，IM，3次，ROV=93mm×84mm×74mm，多个大F。
IMP：OHSS/未孕。PCT见2～3级精子20/HPF。LMP：2003-05-30。HMG150U，用3次时，TVS：EM=11mm；ROVF=12mm×12mm；LOVF=13mm×14mm。HMG150U，用7次时，即月经周期第25天。TVS：EM=14mm；ROV=59mm×53mm；RF=21mm×18mm×17mm；LOV=52mm×46mm；LF=30mm×28mm×19mm。末次同房36h前。PE：CM多，拉丝8cm，CM中精子2～3级，（10～15）/HPF。该周期卵泡成熟共用HMG14支。医嘱：打排卵针，TI。HCG10000U+Gonal-F150U，IM、TI。打排卵针1周，BBT 36.8～36.6℃，腹胀。TAS：EM=11mm；ROV=86mm×79mm×53mm；RF=38mm×38mm×33mm；LOV=89mm×81mm×56mm；LF=49mm×48mm×79mm。腹水。
临床诊断：卵巢过度刺激综合征（OHSS）住院治疗，HCG=68miu/ml，腹胀重及腹水加多，2d后HCG上升到192miu/ml，经白蛋白治疗及2次放腹水，腹胀尿少缓解。TAS：CRL=13mm(8周)，FH(+)。腹水减少出院回当地产前检查及足月分娩剖宫产一男婴，重3 400g。
2.讨论患者月经常闭止，1年行经1次。用******可催经。月经周期3天查FSH/LH=11/13；PRL=10ng/ml。TRH兴奋试验（－）。即TRH注射后，其PRL浓度未上升到86ng/ml以上。未超促排卵前查孕酮低只1.1nmol/L，用HMG行超促排卵（SO）后查孕酮则明显上升到MLP=182nmol/L（1ng=3.17nmol/L）。第1次SO／TI，未孕，但发生OHSS轻度自愈。
第2年患者希望尽快有孕。用HMG行SO，月经第14天开始用HMG，共用7次在月经周期第25天时卵泡成熟打排卵针、TI有孕。发生卵巢过度刺激综合征较重住院治疗。经用白蛋白并经放腹水，使病情缓解。足月剖宫产一男婴。
病例43
超促排卵；卵巢过度刺激综合征；双胞胎(2003-28)
1.临床诊疗经过谭某，27岁。初诊诉婚后3年从未孕育。丈夫****：0.95亿/ml，45%，月经史：14530。HSG示双通，鞍状子宫。PE：宫颈轻炎，子宫略小，前位，附件（－）。医嘱：查孕酮、BBT、借HSG片读片。本月避孕，下月SO、PCT。HSG片读片：子宫鞍形，双侧输卵管影到远端，24h见均匀碘油影，中等量偏少。IMP：双侧通而欠畅。2次查孕酮：0.23ng/ml及0.86ng/ml。BBT36.5℃已5d，月经周期第3天FSH=6.41U／L，LH=8.30U／L，E2=55.64pg/ml，PRL=12.49miu/ml。月经周期第7天来诊HMG150U已用3次。TAS：EM＝8mm；ROVF＝7mm×5mm；LOVF＝6mm×7mm。
2d后 EM=10mm；ROVF=6mm×7mm；LOVF=7mm×7mm。因卵泡发育慢，停用HMG；下月先通液，加大HMG用量。月经周期第10天TVS：EM＝11mm；ROVF＝13mm×12mm；LOVF＝12mm×11mm×11mm，CM透明，拉丝5cm。查白带因EM已11mm，通液取消。HMG 150U，IM，月经周期第12天，BBT 36.4℃，TAS：EM＝11mm；ROV＝47mm×46mm×35mm；LOV＝66mm×55mm×39mm；RF＝14mm×13mm×12mm多个；LF＝18mm×17mm×16mm多个。月经周期第13天BBT 36.2℃，TAS：EM＝12mm；ROV＝63mm×58mm×46mm；LOV＝60mm×55mm×40mm。
ROVF＝15mm×15mm；LOVF-1＝22mm×21mm×19mm；LOVF-2＝20mm×23mm×16mm多个，打排卵针、TI。HCG10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI打排卵针后腹胀尿少，BBT上升到36.95℃。TAS：子宫大小＝53mm×48mm×34mm；EM＝12mm，直肠窝见液体＝13mm×36mm×48mm，ROV＝97mm×95mm×77mm；内见RF＝23mm×25mm×27mm多个；LOV＝96mm×95mm×70mm；内见LF＝25mm×26mm×29mm多个。以卵巢过度刺激综合征收入院诊治。查尿比重<1.005；HCT 41.5%。用HMG75U，共14支。月经周期第13天卵泡成熟打排卵针、TI有孕并发生卵巢过度刺激综合征。经用白蛋白及利尿治疗后缓解出院。
12周时来诊。TAS：子宫大小＝131mm×117mm×95mm；GS-1＝59mm×56mm；CRL＝51mm；FH(+)；GS-2＝72mm×70mm；CRL＝59mm；FH(+)。ROV＝63mm×58mm；LOV＝62mm×45mm。诊断：宫内孕；双胞胎（13孕周）。以后在当地产前检查子宫底顺利上升。近足月时剖宫产2个男婴，体重分别为1 500多克及2 000多克。
2.讨论患者婚后3年不孕来诊。BBT双相不明显。2次查黄体中期孕酮均很低，不到1ng/ml。表明排卵障碍。用HMG后卵泡发育差而停用，说明对超促排卵不敏感。月经周期第3天FSH=6.41U／L； LH=8.30U／L。第2次用HMG行超促排卵，用HMG14支时卵泡成熟，但此时卵巢较大，有2个成熟卵泡，打排卵针有发生多胞胎及卵巢过度刺激综合征的风险。患者年龄偏大，不孕时间较长，要求尽快有孕，并了解了多胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能。此时打排卵针及指导适时****有孕。
患者第1次SO表现其不敏感，而第2次用药则表现卵泡发育很快，以致发生卵巢过度刺激综合征及双胞胎。可能的原因：一是第1次用药观察欠周到，过早停药；二是患者在卵泡发育后期即卵泡直径超过12mm后，发育加快。第1次用药不敏感，判断有误，停药太早。
病例44
就诊当月SO／TI怀孕(2003-29)
1.临床诊疗经过夏某，24岁，初诊诉婚后15个月未孕。月经史：145～632～60。LMP：2003-08-10。PE：面部痤疮，上唇有细须。子宫及附件（－）。以“生育力检查。”来诊。月经周期第3天FSH=6.35U／L，LH=8.2U／L，E2=31.99pg/ml，PRL=20.12ng/ml，T＝0.84nmol/L。因泌乳素偏高及月经周期紊乱提示排卵障碍。在超促排卵同时加用溴隐亭控制其泌乳素。HMG 150U，IM，1/d。溴隐亭2.5mg，1/d。 月经周期第11天，HMG 150U用4次时行PCT。****后试验2h见宫口开，CM拉丝8cm，3级精子（10～16）/HPF。月经周期第12天TVS：EM＝12mm； LOVF-1＝17mm×16mm×12mm；LOVF-2＝15mm×14mm×14mm。
月经周期第14天BBT 36℃，TVS：EM＝10mm；LOVF=20mm×18mm×16mm； ROVF=22mm×22mm×14mm。见卵泡成熟即打排卵针（HCG10 000U+Gonal-F150U）及指导适时****。黄体中期查孕酮为21.09ng/ml，BBT 36.8～37℃。溴隐亭反应重，改****用药。便秘则调节饮食。泌乳素控制后停药。BBT上升15d。查尿HCG(弱阳性)。查血HCG=310miu/ml，PRL=7.01ng/ml，P=10.34ng/ml。血HCG 2d后倍增到 780miu/ml，患者来诊周期即有孕。共计HMG150U，用6次，打排卵针一次。停经9周时TAS：GS＝46mm×41mm×28mm；CRL＝22mm；FH(+)。双侧卵巢均小于30mm，停经14周时子宫底在脐耻之间，后在当地产前检查，并足月顺产一女婴。母女平安。
2.讨论患者婚后15个月未孕。月经常延期10～30d不等，面部痤疮，上唇有细须。月经周期第3天FSH/LH=6.35/8.2； PRL＝20.12ng/ml。因泌乳素偏高及月经周期紊乱提示排卵障碍。在超促排卵同时加用溴隐亭控制其泌乳素。患者无人工流产及宫内节育器安放史，婚后15个月，其输卵管通畅度受损可能性小，****后试验（PCT）2h见宫口开，CM拉丝8cm，3级精子（10～16）/HPF，表明丈夫****正常，也无免疫障碍的现象。在此基础上，经SO／TI一周期即停经有孕。
排卵障碍的治疗应首选克罗米芬，克罗米芬的抗雌激素作用影响其妊娠率，需加用雌激素来协同。目前克罗米芬供应常有短缺。部分急于妊娠的病例常宁愿选用虽说有一定风险，但妊娠率较高的尿促性腺素。在应用尿促性腺激素病例应严密监测其卵泡及子宫内膜的发育，对有发生多胞胎及卵巢过度刺激综合征高危病例，或取消注射打排卵针，而对生育急切期盼者在权衡利弊后小心使用促排卵治疗。并做好发生多胞胎及卵巢过度刺激综合征的相应处理的准备。
病例45
用FSH超促排卵、TI有孕(1998-8)
1.临床诊疗经过许某，29岁，结婚半年，停经1个月来诊。月经史：14315～60。LMP：82d前。PE：宫颈光，子宫大小正常，中位，附件（－）。查尿HCG（－）。安宫******催经后查血内分泌 FSH=5.8U／L，LH=10.7U／L，E2=85pg/ml，PRL=26.6ng/ml。诊断为：PCO伴高泌乳素血症。溴隐亭用药后查 PRL=8ng/ml。查白带（－）。HSG：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h盆腔碘油影多，均匀涂抹。用克罗米芬后BBT双相。2次****后试验只见死精子或活动力极差精子。查丈夫****：0.1亿/ml，50%，3级：10%。查丈夫内分泌：FSH=2.9U／L，LH=14U／L，E2=55pg/ml，PRL=1.0ng/ml，T=320nmol/ml。