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第13章 排卵障碍所致不孕 (5)

第7章 排卵障碍所致不孕 (5)

丈夫用HCG2 000U,IM,1/2d与金风丸交替以强精。克罗米芬周期查MLP=0.48ng/ml,因用克罗米芬3个周期,其BBT双相但黄体中期孕酮低未孕。患者要求尽快有孕,愿用较好的超促排卵药。用METRODIN(HP)即高度纯化的FSH制剂150U,月经周期第5~7天,每日1次,以后每2天1次。月经周期第20天查尿LH=30miu/ml。TVS:EM=10mm;LOVF=16mm×17mm×18mm 。直肠凹见积液。第2天BBT上升。未打排卵针。指导适时****而有孕。月经周期第40天来诊BBT>36.8℃已21d。查尿HCG(+)。查血HCG:2086.43miu/ml,2d后为3 805miu/ml。停经8周时TAS:GS=25mm×25mm×24mm;CRL(+);FH(+)。其后妊娠经过顺利,足月顺产。

2.讨论患者停经2个月来诊,查尿HCG(-)。平时月经周期15~60d。LMP:82d前。安宫******催经后查泌乳素高,26.6ng/ml。溴隐亭用药后 PRL=8ng/ml。克罗米芬周期查黄体中期孕酮=0.48ng/ml。因用克罗米芬3个周期,其BBT双相但黄体中期孕酮低未孕,表明其排卵障碍是不孕的主要原因。在HSG查明双侧输卵管通畅。2次****后试验只见死精子或活动力极差的精子。查丈夫****:0.1亿/ml,50%,3级:10%。即予强精治疗。患者要求尽快有孕,根据其月经周期不规律;FSH/LH比例为1∶2,FSH低。超促排卵用纯FSH有利于卵泡发育。经用METRODIN(HP)后卵泡发育好,在尿LH(=30miu/ml)上升时(月经周期第20天)TVS:EM=10mm;LOVF=16mm×17mm×18mm。第2天BBT上升。未打排卵针。指导适时****而有孕。

纯FSH制剂对PCO患者;对FSH偏低患者;对妊娠期盼急切患者及不孕时间长希望尽快有孕患者,适当选用可提高其妊娠率。只是其价格较高,患者经济负担较重,不能常规使用。

病例46

用HUMEGON超促排卵、TI有孕(1999-31)

1.临床诊疗经过诸某某, 38岁,初诊诉婚后2年不孕,曾有1次人工流产史,要求检查。来诊前某医院HSG双不畅,某医院检查其丈夫****1.9亿/ml,活动率81%。月经周期第10天内分泌FSH=6U/L,LH=7.1U/L,E2=485pg/ml,PRL=2.3ng/ml。月经史:14730。LMP:1999-04-03。初诊体格检查:宫颈光,子宫大小正常,平位,附件(-)。1999-04-23借来HSG片读片:子宫大小形态好,双侧输卵管影断断续续到峡部远端未入腹,24h片未见明显碘油影,经后通液,黄体中期孕酮=13.08ng/ml。经腹腔镜疏通双侧输卵管。LMP 1999-06-25。CC100mg,1999-06-29~1999-07-03。

HMG 150U,IM,1999-07-05,1999-07-07。PCT 4h,CM拉丝3cm,CM中精子(3~5)/HPF,1级。LOVF=13mm×15mm。得美素50,2张外贴,再次PCT 4h,CM拉丝4cm,CM中精子0级(1~5)/HPF,未见活精子。查MLP=10ng/ml。HMG150U,1999-07-30~1999-08-01;1999-08-03;1999-08-05;1999-08-07。再次PCT 决定是否IUI。 PCT3h,CM拉丝8cm,CM中精子(10~20)/HPF,2~3级占1/2。HMG共用6次未孕。复查月经周期第3天FSH=6.69U/L,LH=2.79U/L,E2=58pg/ml,PRL=17.17ng/ml,要求用较好药物超促排卵。

即用喜美康(HUMEGON,ORGANON公司产品 )150U,IM,月经周期第5天,第6天,第7天,第9天,第11天,第13天。月经周期第13天TVS:EM=9mm;LOVF=14mm×13mm×10mm;ROVF=12mm×12mm×10mm。因卵泡发育慢,不愿继续用药。月经周期第33天来诊BBT 36.8℃,自测尿HCG(+),HCG倍增明显。BBT维持 36.8~36.9℃。2周后B超:GS=20mm×18mm×13mm;CRL=7mm;FH(+)。诊断宫内孕 (7周)。因见红来诊2次,宫颈息肉从1个长到3个,渗血。IMP:早孕伴宫颈息肉,休息并用HCG2 000U,IM,14次,孕康口服保胎。妊娠14周时子宫底在耻上4指扪到,妊娠23周时子宫底在脐平扪到。BPD 21周。B超示前置胎盘,无****出血。妊娠38周剖宫产一3 100g男婴。母子平安。

2.讨论患者38岁,继发不孕2年来诊,子宫输卵管造影示断断续续到峡部远端未入腹,24h片未见明显碘油影。经通液,效果欠佳,经腹腔镜疏通了输卵管。2次黄体中期孕酮均较低。用克罗米芬促排卵宫颈黏液差加用得美素外贴,其宫颈黏液仍较差。克罗米芬加尿促性素宫颈黏液改善而仍未孕。

患者年龄较大要求尽快有孕,改用喜美康(HUMEGON)6次共75U、12支,卵泡发育慢停用,但该周期有孕。说明其超促排卵效果不错,也说明卵泡发育监测不够严密,对卵泡发育确切状况缺乏了解。

病例47

卵泡成熟用HCG诱发排卵、TI有孕(2001-12)

1.临床诊疗经过李某,31岁初诊诉婚后4年从未生育。BBT单相。某医院门诊谓不排卵。CC后见卵泡,某医院用中药近1年无结果。多次B超见卵泡生长慢。月经史:15630~120,多数为周期35d。丈夫****:0.7亿/ml,70%。诊断性刮宫:未见分泌期内膜。PE:宫颈光,子宫大小正常,平位,附件(-)。TV:EM=7mm,OVF<10mm。查白带(-),HSG,IMP:原发不孕;排卵障碍。HSG读片:子宫大小形态好,双侧输卵管影到远端,右入腹。24h均匀中等量影。BBT 36.2~36.4℃。月经周期第3天FSH=5.23U/L,LH=12.97U/L,E2=46pg/ml,PRL=16.45miu/ml,T=78nmol/L。CC试验(月经周期第10天) FSH=7.34U/L,E2=107U/L。HMG 150U,IM,月经周期第11天,月经周期第13天,月经周期第15天,PCT3h,CM清,拉丝4~5cm,CM中精子2~3级,>20/HPF。

HMG 150U,IM,月经周期第15天卵泡成熟打排卵针HCG 10 000U,IM/TI未孕。查P>40ng/ml。LMP:2001-04-19,上月未用药。CC100mg,2001-04-23~2001-04-27;HMG150U,IM,月经周期第11天,月经周期第13天。月经周期第13天TVS:EM=9mm;ROVF=13mm×9mm;LOVF=14mm×10mm。HMG 150U,IM,隔日1次共用4次。TVS:EM=15mm;LOVF=17mm×16mm×15mm,再用1次HMG150U,IM。后卵泡成熟HCG10 000U,IM、TI。BBT上升,P>40ng/ml。BBT>36.8℃已22d时查尿HCG(+),查血HCG隔日倍增。停经8周时TAS:子宫大小=71mm×67mm×60mm; GS=26mm×9mm,见胚芽及胎心。妊娠12 周时子宫底在耻骨上3指,其后孕期经过顺利。孕40周因巨大儿行剖宫产一男婴,4 000g。母子平安。

2.讨论患者婚后4年不孕,月经周期延长。BBT单相,多次B超卵泡小。体型矮胖。查血内分泌:FSH/LH=5.23/12.97。克罗米芬(CC)试验FSH不升而E2倍增。说明有反应,其卵巢储备功能良好。诊断性刮宫未见分泌期内膜。曾用CC及中药1年未孕。HSG显示双侧输卵管通畅,PCT见2~3级精子>20/HPF。根据以上临床表现,诊断为:原发不孕;排卵障碍。

经用CC+HMG治疗到卵泡成熟打排卵针(HCG10000U,IM)、TI但未孕。相隔一周期后再用CC+HMG/TI有孕。孕足月剖宫产一巨大儿。同样治疗方案第1周期未孕,第2周期即有孕,说明不是只要方案对就一定在一个周期里即有孕。因为生育年龄妇女,平均3~4个月才能有一次妊娠发生。当然条件改善则可缩短时间而较快有孕。

病例48

克罗米芬配伍尿促性腺素、TI有孕(1999-52)

1.临床诊疗经过熊某,32岁,因婚后4年不孕来诊。原有高泌乳素血症,已用溴隐亭治疗。丈夫在国外工作只能定时探亲,人胖,准备近期去探亲。为做好准备先作子宫输卵管造影了解输卵管通畅度。子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。探亲期建议方案:克罗米芬100mg,月经周期第5~9天,HMG 150U,IM,3次。月经周期第11天,月经周期第13天。月经周期第15天TI。月经过期6d查尿HCG(+);BBT>36.8℃已22d。查血HCG倍增顺利,P=71ng/ml,HCG 2000U,IM,1/d。溴隐亭2.5mg,1/d。保胎治疗。妊娠21 周时子宫底在耻骨上20cm扪到。TAS:BPD=50mm(20周)。孕足月剖宫产一女婴3 350g。母女平安。

2.讨论本例32岁时因婚后4年不孕来诊,原有高泌乳素血症,已用溴隐亭治疗。因夫妇分居,定时探亲受孕机会受限。为在探亲期能受孕。先是作子宫输卵管造影明确其输卵管的通畅度;其次,对其高泌乳素血症用溴隐亭控制。

探亲前制定SO/TI方案。对出外探亲对象,其超促排卵方案以安全为首先考虑的问题。当然克罗米芬无疑是最为安全的选择,但其妊娠率较低。一是宫颈黏液黏稠不利于精子穿越;二是用药后其子宫内膜较薄不利于孕卵种植。尿促性腺素使用必须严密监测,否则容易发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎。克罗米芬加2~3次尿促性腺素的方案既有较好卵泡发育,宫颈黏液及子宫内膜状况比单用克罗米芬好;又不致发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎。在对患者进行具体交代后可较安全地使用。

病例49

自然减胎;BBT上升要具体分析(2006-64)

1.临床诊疗经过冯某某,30岁,初诊诉婚后6年,婚后输卵管通液后孕50d自然流产曾清宫。月经推迟,40d到4个月1次。月经史:176~740天~4个月。BBT高温9d。来诊前曾通液2次。PE:宫颈光,子宫大小正常,前位,附件(-)。IMP:继发不孕。排卵、输卵管因素。TVS:EM=5.8mm;ROVF=6mm×6mm×7mm;LOVF=12mm×13mm×13mm。经净HSG读片:子宫大小形态好,双侧输卵管影到远端入腹,均匀涂抹。放射诊断:双侧输卵管通畅。丈夫查****:0.17亿/ml,51%,A级22%,B级5%,为少弱精症。B 超检查:小卵泡。PCT 3h,CM拉丝3~4cm,精子(1~5)/HPF,1~3级。丈夫用左卡尼汀;HGM用后EM、OVF 改善,卵泡成熟打排卵针、TI。MLP >40ng/ml,BBT 36.6℃,2000-10-05查尿HCG(弱阳性)。查血HCG=178.77miu/ml,P>30ng/ml,PRL=671.48miu/ml。IMP:早早孕。