第7章 排卵障碍所致不孕 (7)
1.临床诊疗经过于某，32岁。初诊诉8年前颈部肿瘤放射治疗后3年剖宫产生一女婴，已5岁。此后常闭经，用******才行经。准备生2胎但多年仍不孕来诊。****超声波 EM=9mm，ROV＝25mm×19mm×14mm。初步诊断：继发性不孕及继发性闭经。用松奇外贴及安宫******催经后查月经第3天内分泌：FSH=3.43U／L，LH=0.20U／L，E2=34.59pg/ml，PRL=22.37ng/ml，T=16nmol/L。嘱测BBT，经净HSG并用溴隐亭控制高泌乳素血症。子宫输卵管造影读片：子宫形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h均匀较多碘油影，诊断：双侧输卵管通畅。避孕1个月后超促排卵及行****后试验HMG 150U，IM，月经周期第5～7天。月经第8天TVS：EM=8mm；RF=5mm×6mm×6mm；LF=9mm×9mm×9mm。加大HMG用量。
HMG 300U/150U交替用药4d后TVS：EM=6mm；LOVF=13mm×14mm×15mm；ROVF=7mm×7mm×7mm。HMG 300U/150U，松奇25两张外贴，****后试验见宫颈黏液（CM） 拉丝7cm，CM中精子2～3级>20/HPF。TVS：EM=10mm；LOVF=17mm×16mm×14mm；ROVF=11mm×10mm×10mm。卵泡欠成熟，再用一次HMG 150U。第2天某医院TVS：EM=10mm；LOVF=20mm×14mm；ROVF=8.6mm×7.5mm，直肠凹液体超声波报告已排卵。取宫颈黏液镜检见粗大羊齿样结晶。再回前1天超声波处重复超声波检查见EM=10.3mm；LOVF=20mm×19mm×17mm。即给打排卵针及指导适时****有孕。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。丈夫用金风丸以强精；HCG2 000U，IM 1／d，共3次以增强黄体功能。该周期共用HMG75U共32支，卵泡成熟。
打排卵针后，BBT均>36.8℃，到37℃。查尿HCG为弱阳性。急查血HCG为185.97miu/ml。2d后复查为465.64miu/ml。10周时腹部超声：子宫大小=65mm×60mm×58mm；GS=49mm×45mm×43mm；CRL=24mm(10周)；FH(+)。19周时子宫底在脐上两指扪及。腹部超声：BPD=45mm(19周)，FH(+)。妊娠7个月时回老家产前检查及分娩。
2.讨论患者继发不孕5年，此期间常闭经，用******可行经，但尝试怀孕未成功已5年。很明显其不孕的主要原因是排卵障碍。内分泌检查发现泌乳素升高，高泌乳素血症引起月经闭止。经溴隐亭控制泌乳素后，月经恢复，但卵泡发育欠佳。经超促排卵后，卵泡可成熟。
因其继发不孕，为除外输卵管因素，行子宫输卵管造影见双侧输卵管通畅，具备受孕条件。
在明确输卵管通畅的条件下，行超促排卵及指导适时****，为其及早受孕创造了更好的条件。当卵泡接近成熟时，超声波报告与临床判断有出入时，临床医生应综合超声波及宫颈黏液状况来作出判断。本例卵泡成熟前1天，超声波见EM=10mm；LOVF=17mm×16mm×14mm；ROVF=11mm×10mm×10mm。卵泡欠成熟，又打HMG1次，第2天若仅根据超声波报告则可能失去受孕机会。
病例53
不孕症综合治疗中松奇的应用(2006-6)
1.临床诊疗经过梅某某，29岁，初诊诉婚后3年不孕。平时月经稀发，去年曾闭经14个月。曾查FSH=11.33U／L，LH=25.38U／L，E2=244.1pg/ml，PRL=26.31ng/ml，T=1.03nmol/L，P=2.56ng/ml。1年前子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。体格检查见正常盆腔。末次月经在8个月前。
初步诊断：原发不孕；继发闭经；多囊卵巢综合征伴高泌乳素血症。
来诊后TVS：EM=7.8mm。准备自然行经后作克罗米芬试验。LMP 2006-11-16。月经周期第3天查 FSH=5.7U／L，LH=13.3U／L，E2=117pg/ml，PRL=70miu/ml，T=1.6nmol/L。CC100mg，2006-11-20～2006-11-24。（月经周期第5～9天）2006-11-25（月经周期第10天）FSH=6.1U／L，E2=358pg/ml。显示克罗米芬试验卵巢反应好。松奇25，2张。4d后PCT因未同居未作PCT。继续用HMG及松奇。TVS：EM=8mm，LOVF=7mm×8mm×9mm×；ROVF=8mm×9mm×11mm。5d后PCT 3h，CM 拉丝8cm，宫口开，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。HMG150U，IM，1/d，3d后因ROV=56mm×49mm×44mm，RF=21mm×19mm；LOV=51mm×51mm×39mm，LF=21mm×19mm。因卵巢大，为防OHSS 及多胎，未打排卵针。嘱BBT、TI。
1周后复查，因PRL高，给溴隐亭2.5mg，1/d，1周后来诊，BBT未升，TVS：EM=5mm，又11d后BBT仍未升，尿HCG（－），黄体中期孕酮测定=3.04ng/ml，血HCG＝0.32miu/ml。因月经过期20d用******催经。LMP 2007-01-14。仍用CC、HMG、松奇方案。CC 100mg，月经周期第5～9天，HMG150U，IM，2007-01-24，2007-01-26。松奇25 两张。
月经周期第13天，TVS：EM=4mm，ROVF=11mm×9mm；LOVF=8mm×6mm，继续用HMG及松奇治疗，月经周期第20天TVS：EM=8.9mm；LOVF=24mm×22mm×19mm，ROVF=18mm×15mm×13mm。见卵泡成熟，给HCG 10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI，金风丸10粒，3/d，丈夫口服；HCG2 000U，IM，3次以增强黄体功能，1周后查MLP=23.15ng/ml，2周后查尿HCG(+)。血HCG测定从357miu/ml，1周后上升到8940miu/ml。BBT>36.8℃。月经周期第46天腹部超声：子宫大小＝68mm×57mm×52mm，GS=27mm×25mm×19mm。CRL=9mm，FH(+)。
14周时子宫底在耻骨上3指扪到，以后患者去当地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后3年不孕来诊。平时月经稀发，曾闭经14个月。末次月经在8个月前。曾查FSH=11.33U／L，LH=25.38U／L，E2=244.1pg/ml，PRL=26.31ng/ml，T=1.03nmol/L，P=2.56ng/ml。1年前子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。体格检查见正常盆腔。初步诊断：原发不孕；继发闭经；多囊卵巢综合征伴高泌乳素血症。克罗米芬试验：月经周期第3天查 FSH=5.7U／L，E2=117pg/ml，月经周期第10天查 FSH=6.1U/L，E2=358pg/ml。显示克罗米芬试验卵巢反应好。
用松奇后作PCT 3h，CM 拉丝8cm，宫口开，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。第1周期因卵巢大，为防OHSS 及多胎，未打排卵针未孕。第2周期仍用CC、HMG、松奇方案。CC 100mg，月经周期第5～9天，HMG 150U，IM，月经周期第11天及月经周期第13天，松奇25 两张 。月经周期第13天，TVS：EM=4mm，ROVF=11mm×9mm；LOVF=8mm×6mm，继续用HMG及松奇治疗，月经周期第20天TVS：EM=8.9mm；LOVF=24mm×22mm×19mm，ROVF=18mm×15mm×13mm。见卵泡成熟，打排卵针及指导适时****。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM，有孕。
本例不孕症综合治疗中松奇的应用是在用克罗米芬后，为防克罗米芬引起的宫颈黏液差及子宫内膜薄而采用的。具体用法是克罗米芬用3d时加用松奇外贴，既不影响克罗米芬的促卵泡作用，而又可避免其对宫颈黏液及子宫内膜的不利影响。
使用后可见其宫颈黏液拉丝长，子宫内膜厚，对其尽快受孕创造了条件。打排卵针后在同居3d后停用松奇。
病例54
高泌乳素血症致排卵障碍（2004-10）
1.临床诊疗经过患者来诊诉婚后不孕及月经稀发，1年前查内分泌：FSH=6.24U／L，LH=4.09U／L，E2=85pg/ml；PRL=57.79ng/ml；T=66.07nmol/L。现溴隐亭2.5mg，2/d。TVS：EM=5mm；ROVF=13mm×9mm；LOVF=11mm×7mm。医嘱：溴隐亭2.5mg，3/d。PCT 2h，CM多清，拉丝10cm，CM中2～3级精子（10～15）/HPF。月经常推迟。TVS：EM=7mm。医嘱：溴隐亭2.5mg，3/d；安宫******催经。复查PRL=62.5ng/ml。溴隐亭2.5mg，3/d。HMG150U，IM，月经周期第5～7天，月经周期第9天，月经周期第11天。MLP=10.64及11ng/ml。HMG 150U，已4次时，TVS：EM=6mm；CM多清，拉丝6cm，CM干后见粗大结晶，宫口开。因少许见红而停用HMG。CT示垂体微腺瘤。PRL=56.12ng/ml，P=0.28ng/ml，PRL高，头颅CT示垂体瘤。建议：外科会诊。是否手术专家意见不一。
LMP 2003-12-26。末次月经后20d起多次因高泌乳素血症，来门诊开药，溴隐亭2.5mg，4/d，1个月后，溴隐亭2.5mg，4/d治疗中有孕。末次月经后50d自测尿HCG。医嘱：查尿HCG（＋）；血HCG=3 885miu/ml。诊断：早期妊娠。 医嘱：BBT、忌****，溴隐亭2.5mg，4/d。末次月经后110d，腹部超声：孕囊大小=49mm×44mm；CRL=25mm；FH(+)。溴隐亭2.5mg，3/d。2周后体格检查：子宫底在耻骨上3指扪到。TVS：子宫大小=92mm×84mm×84mm；孕囊大小=57mm×43mm；PRL=117.4ng/ml；P=27.65ng/ml。溴隐亭4粒，2服2塞。末次月经后4.5个月腹部超声：BPD=27mm，FL=13mm，CRL=76mm，AF=39mm，FM(+)。诊断：妊娠14周，溴隐亭2.5mg，4/d。复查泌乳素，末次月经后5个月体格检查子宫底在脐下3指扪到。TAS：BPD=37mm(17周)。
末次月经后8个月又有溢乳。子宫底在脐上一指扪到，现溴隐亭1粒、****用药。复查PRL=168ng/ml。子宫底在脐上3指扪到，诊断：妊娠33周；溴隐亭如前，待胎儿双顶径到88mm时停药。以后到住地医院产前检查及分娩。产后检查时，盆腔正常。
2.讨论患者1年前查内分泌：PRL=57.79ng/ml，服溴隐亭2.5mg，2/d。因服溴隐亭后泌乳素仍高，医嘱溴隐亭改每天3粒。PCT 2h，CM多清，拉丝10cm，CM中2～3级精子（10～15）/HPF。月经常推迟，TVS：EM=7mm。安宫******催经后复查PRL=62.5ng/ml。溴隐亭2.5mg，4/d。HMG 150U，用5次时TVS：EM=6mm，黄体中期孕酮测定=10.64ng/ml及11ng/ml。因少许见红而停用HMG。 头颅CT示垂体微腺瘤。PRL=56.12ng/ml，PRL高。建议：外科会诊，是否手术，但专家意见不一。