第7章 排卵障碍所致不孕 (8)
末次月经后多次因高泌乳素血症，来门诊开药，溴隐亭2.5mg，4/d，1个月后，溴隐亭2.5mg，4/d，治疗中有孕。末次月经后50d自测尿HCG（＋）。 末次月经后110d，腹部超声：孕囊大小=49mm×44mm；CRL=25mm；FH(+)。溴隐亭减量2.5mg，3/d。2周后体格检查子宫底在耻骨上3指扪到。腹部超声：子宫大小=92mm×84mm×84mm；孕囊大小=57mm×43mm；胎动及胎心可见；PRL=117.4ng/ml，溴隐亭减量，末次月经后5个月体格检查子宫底在脐下3指扪到。TAS：BPD=37mm(17周)。末次月经后8个月又有溢乳，子宫底在脐上1指扪到。溴隐亭改每天1粒****用药。复查PRL=168ng/ml，子宫底在脐上3指扪到，诊断：妊娠33周。溴隐亭如前，待胎儿双顶径到88mm时停药。顺利足月分娩。
正常月经的维持及排卵需垂体性腺轴的调控，而泌乳素对垂体性腺轴的正常运转十分重要。临床上闭经泌乳综合征患者的泌乳素高，导致其月经闭止及溢乳；产后喂奶妇女的泌乳素高，在完全喂奶者月经闭止，排卵停止。泌乳素高而控制不好者，则常有排卵障碍及黄体功能不全；或多次停育流产。正常的泌乳素代谢是维持正常月经及排卵妊娠的重要条件。患者高泌乳素血症系垂体微腺瘤所致，溴隐亭治疗后泌乳素仍高，是其不孕的主要原因。加大剂量后即有孕，也说明溴隐亭治疗必须足量，要有效地控制其泌乳素，才能解除对垂体性腺轴的干扰，才能有正常的排卵及妊娠。
病例55
排卵障碍致不孕（2004-11）
1.临床诊疗经过陆某，32岁，初诊诉婚后6年，5年前因胚胎停育行人工流产后不孕。某医院HSG称：双侧输卵管通畅。月经周期第3天查内分泌：FSH=1.38U／L，LH=5.22U／L，PRL=8.6ng/ml，月经周期第14天E2=56pg/ml。月经周期第21天E2=0.72pg/ml。平日月经4个月1次，注射******才行经。CC、HMG后EM=6mm，OVF=22mm×20mm×19mm。近期丈夫查****：0.3亿/ml，75%，5～6级。PE：宫颈中度糜烂，子宫前位正常大小，附件（－）。
人胖，体重71kg，身高160cm，BMI=27.2。HMG 150U，IM，2004-12-29～2004-12-31，2005-01-02，2005-01-04。借HSG片读片同上，TVS：EM=8mm；ROVF=9mm×9mm×10mm；LOVF=5mm×5mm×6mm。月经周期第11天PCT 5h，宫口开，CM多清，拉丝6cm，CM中精子（5～10）/HPF，2～3级，（1～5）/HPF。TVS：EM=9mm；ROVF=9mm×10mm；LOVF=9mm×9mm。HMG150U，IM，2005-01-06，2005-01-08。
月经周期第18天PCT 5h，CM拉丝6cm，CM中精子（10～15）/HPF，2～3级偶见，多为0～1级。TVS：EM=9mm；ROVF=9mm×9mm×9mm。因卵泡发育慢停用HMG，丈夫用金风丸以强精。月经延期安宫******催经，10mg，1/d，5d。下月HMG加量，150U/300U交替，月经周期第5天起，HMG 15U/300U，交替共24支。月经周期第13天PCT 4h，CM多清，拉丝10cm，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。TVS：EM=9mm；ROV=44mm×42mm×27mm；F=21mm×20mm×19mm；LOV=40mm×39mm×30mm；F=14mm×14mm×12mm。见卵泡成熟即打排卵针、指导适时****、丈夫仍用金风丸、医嘱测BBT HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HCG 2 000U，IM，每3天1次，共3次以增强黄体。末次月经后27d，BBT>36.8℃已14d，黄体中期孕酮测定 >40ng/ml。
查尿HCG（－）。1周后BBT仍高温，查尿HCG（＋）。查血HCG=724.3miu/ml；PRL=26.46ng/ml；P=85.87ng/ml。2d后查HCG=1 969.2miu/ml。丈夫服金风丸3瓶。末次月经后55d腹部超声：子宫大小=86mm×85mm×60mm；孕囊-1=33mm×28mm×21mm；胚胎及胎心可见。孕囊-2=30mm×27mm×18mm；胚胎及胎心可见。超声波诊断：双胞胎；单卵双胎？2周后BBT维持36.8～37℃。腹部超声：子宫大小=113mm×89mm×69mm；GS-1=59mm×51mm×28mm；CRL=25mm；FH(+)；10孕周。GS-2=45mm×38mm×36mm；CRL=25mm；FH(+)；10孕周。HCG2 000U，IM，1/d，到12周，末次月经后80d BBT>36.8℃，人胖，子宫底在脐耻之间扪到。以后在住地医院产前检查及分娩。妊娠37周时因胎膜早破行剖宫2个女婴，体重为2 450g及2 200g。母女平安出院。
2.讨论患者婚后6年，5年前因胚胎停育行人工流产后不孕。某医院子宫输卵管造影称：双侧输卵管通畅。按一般继发不孕患者由于输卵管因素导致不孕者，在子宫输卵管造影显示通畅者常会在短期内怀孕。而患者在HSG后仍然不孕。患者月经4个月1次，打******才行经。查FSH=1.38U／L，LH=5.22U／L，比值超过1∶3。人胖，BMI=27.1，明显超标。其不孕原因主要是排卵障碍。用HMG超促排卵，因卵泡发育慢而停用。但患者曾用克罗米芬及HMG时，卵泡可成熟。经加大HMG剂量后卵泡成熟，打排卵针及指导适时****而有孕，并生了1对双胞胎。 所以患者不孕的主要原因还是排卵障碍，超促排卵无疑是促使其能在较短时间怀孕的主要手段。当然，其他相应的综合治疗也十分重要。
病例56
使用ENANTONE预防早期黄素化病例(2002-42)
1.临床诊疗经过曹某，35岁。初诊诉婚后5年从未孕育。周期40d。 曾有2次LUFS。子宫输卵管造影片：子宫大小形态好，双侧输卵管通畅，24h均匀涂抹，用HMG后OVF 可达36mm×28mm。BBT双相，高温期短。在某医院治疗未孕而来诊。来诊时已用HMG 150U，3次。TVS：EM=4mm；ROVF=11mm×8mm；LOVF=11mm×8mm。CM多，医嘱：HMG 150U，IM，1/2d。得美素50一张外贴，每4天更换。查FSH=8.3U／L，LH=4.5U／L。医嘱：Humegon 150U，IM，2002-10-30，2002-10-31，2002-11-01～2002-11-03。B超2002-11-03，SO、HCG、FSH、TI、HCG健黄体、查孕酮，下月通液1次。Humegon150U已用6次时TVS：EM=7.6mm；ROVF=18mm×18mm×13mm。CM多，清拉丝10cm，干燥后镜检见粗大结晶。
HCG10 000U+FSH150U，IM、TI。打排卵针后2d，BBT未升。TVS：EM＝9mm；RF＝18mm×19mm×15mm；LF＝11mm×12mm。子宫口开大，CM多，清，拉丝长10cm，干燥后镜检见结晶少，大量死精子。再次打排卵针、TI、BBT。未孕，月经净后通液1次，稍有阻力，无反流。TRH兴奋试验（＋），诊断为隐性高泌乳素血症，开始用溴隐亭2.5mg，1/d。MLP=149nmol/L。Humegon150U用6次时TVS： EM=9.6mm；ROV=39mm×31mm×27mm；ROVF=23mm×21mm×19mm。PE：宫口开，CM多，清，拉丝长6cm，干燥后见粗大结晶。HCG 10 000U+FSH150U，IM、TI。仍未孕，4个疗程Humegon治疗仍未孕，而EM、OVF、CM均佳，通液畅，PCT见3级精子。未破卵泡黄素化（LUFS）、隐性高泌乳素血症，已用溴隐亭治疗。
患者要求做IUI 1次，丈夫****检查：0.9亿/ml，70%；3级50%，上泳后0.1亿/ml；95%，3级70%。准备FSH用225U。SO/HCG10 000U+FSH225U，IM、TI、CM、EM、OVF均佳仍未孕。卵泡成熟时查E2=1 601pg/ml，P=1.22ng/ml。临床诊断为：早期黄素化。准备用降调后SO。月经周期第2天用Enantone1.88mg，IM/SO(Humegon)150U/225U，IM，共30支后卵泡成熟，打排卵针及指导适时****。Gonal-F225U+HCG10 000U，IM、TI有孕。查尿HCG(+)；BBT37℃。2002-07-22：HCG=164 450miu/ml；2d后，HCG=167 654miu/ml。末次月经后60d腹部超声 ：GS=70mm×39mm×37mm；CRL=41mm；FH(+)。孕5个月时子宫底在脐平扪到。已有胎动。PRL=18.4ng/ml，以后在住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后5年不孕，BBT双相但高温期短，曾被诊断为未破卵泡黄素化综合征（LUFS）。子宫输卵管造影及****后试验均在正常范围。多次超促排卵及指导适时****，但均未孕。用HUMEGON及得美素后宫颈黏液好，子宫内膜厚，****后试验也在正常范围，其不孕必然有不利因素存在。经TRH兴奋试验查出为隐性高泌乳素血症后，即用溴隐亭治疗，以防高泌乳素血症对卵泡发育及对黄体功能的影响。
为防止未破卵泡黄素化综合征的发生，FSH用225U，以替代排卵前FSH峰，该周期CM、EM、OVF均佳仍未孕。卵泡成熟时查E2=1 601pg/ml，P=1.22ng/ml，孕酮值超过1ng/ml。临床诊断为：早期黄素化。准备用降调后SO。月经第2天用Enantone 1.88mg，IM/SO(Humegon)150U/225U，IM，共30支后卵泡成熟，打排卵针及指导适时****。该周期停经有孕。Enantone用半剂量，是因为在该周期超促排卵用HMG（Humegon）的剂量可比用全量者少。若用全量Enantone即3.75mg，则其Humegon 的用量会更大，经费也会更多。
病例57
二次流产史；超促排卵、打排卵针、指导适时****有孕；双胞胎大小不一(2007-13)
1.临床诊疗经过诸某，32岁，初诊诉婚后6年，人工流产1次，自然流产2次。末次2年前。流产标本染色体49XXX。流产前腹部超声见胎心。TORCH：CMV(+)，风疹及疱疹均(+)。第3次未见胚芽及胎心。夫妻染色体46XX/XY。末次月经已净，目前避孕中。月经周期第3天查FSH=2.1U／L，LH=0.3U／L，E2=332pg/ml，PRL=342miu/ml，T=2.2nmol/L。诊断：2次自然流产史，原因待查。医嘱测BBT、查孕酮。丈夫查****：计数=0.52亿/ml，活动率=61%，A级18%，B级12%。松奇2张外贴、HMG(SO)、PCT。
PCT 2h，CM清，拉丝5～6cm，CM中见精子（1～5）/HPF，1～2级。松奇2张外贴，丈夫用左卡尼汀强精HMG75～150U，IM，1/d，TVS：EM=8mm；LOVF=20mm×18mm×18mm；ROVF=17mm×17mm×20mm。卵泡成熟时HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HCG 3次。金风丸丈夫用，黄体中期孕酮测定>40ng/ml。因数月超促排卵及指导适时****均未孕，疑有输卵管阻塞可能，而行子宫输卵管造影（HSG）。HSG读片：子宫大小形态好，子宫周围有逆入。双侧输卵管影到远端右侧入腹，24h均匀涂抹，中等量。