书城医学不孕症治疗成功新经验
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第18章 排卵障碍所致不孕 (10)

第7章 排卵障碍所致不孕 (10)

2.讨论患者婚后1年不孕来诊请求医疗帮助。初诊后诊疗中断。3个月后来诊希望尽快有孕。月经第12天开始超促排卵,HMG 150U,共6次,卵泡成熟,打排卵针及指导适时****有孕。

超促排卵中辅以补佳乐,以改善宫颈黏液后行****后试验,见活动力良好精子(5~10)/HPF。加用金风丸以强精。这些辅助治疗也为促其尽快怀孕起了积极作用。

卵泡成熟时见有2个成熟卵泡,与患者及其家属说明双胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能。患者及其家属要求打排卵针以尽快有孕。该周期停经怀孕,且为3胞胎。在胚胎发育过程中,自然减胎成双胞胎。对超声波见成熟卵泡时,其成熟卵泡数与妊娠数不等同者;一是有单卵双胎的可能;二有较小卵泡未被检查出但已有排卵受孕能力,也可排卵受孕。而在多胞胎出现时,尤其是孕囊大小与正常孕囊大小有较大差别时,应严密随访,以期发现自然减胎的发生。对有正常发育的胚胎数超过3个时,则应选择减胎术以免多胞胎对母婴的危害。

病例60

SO/TI未孕,自然周期有孕(2007-24)

1.临床诊疗经过朱某,26岁,因婚后2年不孕在某医院作子宫输卵管造影,读片:子宫大小形态好,双侧输卵管影到远端,24h见两侧少许碘油影。诊断:双侧输卵管欠通畅,输卵管周围粘连。查MLP=22.64ng/ml。月经第3天查内分泌: FSH=7.38U/L,LH=2.89U/L,E2=45pg/ml,PRL=36.76miu/ml,T=0.56nmol/L。已用溴隐亭2.5mg,1/d。来诊时见卵泡成熟。PCT 3h,CM 拉丝6cm,CM中见精子(5~10)/HPF,2~3级。TVS:EM=11mm,ROVF=22mm×19mm×19mm。即打排卵针及指导适时****,丈夫用金风丸及左卡尼汀以强精。HCG10 000U+Gonal-F150U,IM、TI;溴隐亭2.5mg,1/d。BBT顺利上升,孕酮=39.54ng/ml。

该周期未孕。下一周期超促排卵及在卵泡成熟时(TVS:EM=10mm;ROVF=19mm×19mm×16mm)打排卵针与指导适时****仍未孕。MLP=20.84ng/ml。月经来潮后再次读片:双侧输卵管欠通畅,输卵管周围粘连。准备下次月经干净行腹腔镜检查。2个月后来诊诉月经过期,BBT=36.8℃,查尿HCG(+)。血HCG=338.19 miu/ml;1周后升到 HCG=47 406miu/ml,泌乳素为85.32 ng/ml,孕酮=23.06ng/ml。停经78d,腹部超声波监测子宫大小=68mm×66mm×56mm;GS=26mm×25mm×22mm;CRL=5mm;FH可见。停经4.5个月时子宫底在脐下2指扪到,查PRL=82ng/ml,已停溴隐亭治疗,停经5个月时子宫底在平脐扪到,已有胎动。顺利足月分娩一女婴,母女平安。

2.讨论患者来诊后连续2个月超促排卵及打排卵针与指导适时****均未有孕。准备行腹腔镜检查,但尚未作腹腔镜检查即在自然周期停经怀孕。真的是:有心栽花花不开,无心插柳柳成荫;踏破铁鞋无觅处,得来全不费功夫。对于较为焦虑的患者,急切想快点怀孕的病例,自然周期中反而怀孕,其前题是要具备生育基本条件。

病例61

三胞胎减胎成双胞胎(2007-40)

1.临床诊疗经过郑某,25岁,因婚后1年未孕,月经稀发在某医院诊疗近1年。查FSH=11.67U/L,LH=7.54U/L,PRL=31.35ng/ml,T=0.6nmol/L。复查PRL=18.29miu/ml及13.49miu/ml。曾用达英-35及补佳乐治疗。超声波见OVF=18mm×17mm及23mm×20mm×19mm。月经史:14530。LMP:24mm×6mm。PLMP:28mm×5mm。丈夫****:0.55亿/ml,65%,3级。PE:宫颈轻糜,子宫大小正常,中位,附件(-)。TVS:EM=7mm;ROVF=6mm×6mm×7mm;LOVF=6mm×6mm×7mm。因欲尽快有孕,即于第9天开始超促排卵HMG 150U,IM,1/d,4d。补佳乐1mg,1/d。PCT 4h,CM拉丝4~5cm,CM中2~3级精子(5~10)/HPF。TVS:EM=11mm;LOVF=15mm×16mm;ROVF=12mm×13mm。HMG150U,IM,3d。月经周期第15天TVS:EM=11mm;ROVF=21mm×14mm;LOVF=21mm×16mm。

见卵泡欠成熟,即于HMG150U,IM,1/d,2d。2d后TVS:EM=8mm;LOVF=26mm×28mm;ROVF=22mm×17mm。卵泡成熟,交代打排卵针有双胞胎可能,要求打排卵针HCG10 000U+Gonal-F150U,IM、TI。5d后来诊。BBT近3天>36.7℃。查孕酮>40ng/ml。打排卵针后16d来诊,BBT=36.8~36.9℃,查尿HCG(+)。HCT=45%,尿比重=1.015。进食少,输液3d。

查血HCG(miu/ml)隔日1次,从710 上升到1 585再上升到4065。BBT均为36.9℃,停经56d。腹部超声见为3胞胎。子宫大小=81mm×74mm×64mm;GS-1=25mm×19mm×15mm;CRL=7mm;FH(+);ROV=48mm×48mm×31mm;GS-2=35mm×28mm×25mm;CRL=9mm;FH(+);LOV=51mm×64mm×38mm。GS-3=28mm×26mm×18mm;CRL=8mm;FH(+)。转某医院减胎为双胞胎。以后去住地医院产前检查及分娩。37周时在某医院剖宫产一对龙凤胎。男婴重3100g,女婴重2 000g。母婴平安出院。

2.讨论患者婚后1年不孕,月经稀发,在某医院查FSH及T偏高,用达英-35及补佳乐治疗,并用HMG治疗。超声波见卵泡(OVF)达=18mm×17mm及23mm×20mm×19mm。打排卵针HCG后BBT 上升。因欲尽快有孕来诊,用超促排卵。该周期共用HMG 7次,14支,卵泡成熟时见2个成熟卵泡。交代有双胞胎可能。打排卵针及指导适时****,当月怀孕为3胞胎,经减胎成双胞胎,足月剖腹宫一对龙凤胎,体重分别为3 100g及2 000g。

患者来诊当月怀孕,说明其生育条件具备,只不过其FSH及T偏高,卵泡发育欠佳,而用HMG超促排卵效果好。HMG 7次,共14支即卵泡成熟,打排卵针及指导适时****即有孕。卵泡成熟时见2个成熟卵泡,妊娠结果为3胞胎,且生下龙凤胎。这种情况可能的解释是:其中减胎1个,或为单卵双胞胎之一;或为有3个卵排卵均受精(虽然超声波只见2个成熟卵泡),其中之一被减胎。

病例62

排卵障碍及黄体功能不全所致不孕(2007-50)

1.临床诊疗经过吴某,24岁,初诊诉结婚1年,停经3个月。某医院查内分泌:FSH=8.6U/L,LH=26.4U/L,E2=83pg/ml,PRL=15.7miu/ml,T=0.75nmol/L。月经史:16岁初潮,经期5~6d,周期1~6个月。闭经半年用药来月经。PE:面部痤疮,宫颈中糜,子宫大小正常,附件(-)。查尿HCG(-)。TVS:EM=7/ml。松奇2张外贴2周后,安宫******催经。月经第3天查FSH=1.61U/L,LH=1.49U/L,E2=137pg/ml,PRL=43.04ng/ml,T=5.1nmol/L。溴隐亭2.5mg,2/d。HMG150U,IM,3d,补佳乐,月经第16天来诊。TVS:EM=8mm;ROVF=15mm×13mm;LOVF=4mm×3mm。

HMG150U,IM,月经周期第23天。PCT 2h,CM拉丝10cm,CM中2~3级精子(10~15)/HPF。TVS:EM=11.6mm;ROVF=22mm×17mm。HMG150U,IM,月经周期第24天行TVS:EM=12mm,ROVF=23mm×18mm。打排卵针、TI、金风丸。打排卵针后BBT=36.6~36.7℃。黄体中期孕酮=13.3ng/ml,诊断:黄体功能不全,HCG 2 000U,IM,3次及******20mg,IM,1/d,5d以支持黄体功能。打排卵针后10d,腹胀尿少来诊。腹部超声见卵巢大直径超过100mm。腹水超过70ml。以卵巢过度刺激综合征收入院诊治。自测尿HCG(弱阳性)。孕酮=110nmol/L,血绒毛膜促性腺素=137.66miu/ml。

隔日监测结果:394miu/ml;1 518miu/ml;3 681miu/ml;21 241 miu/ml。PRL=2.14ng/ml,P=30.52ng/ml。停经56d,BBT>36.8℃。腹部超声波:子宫大小=86mm×78mm×72mm;GS=46mm×32mm;CRL=15mm(8周);FH(+)。ROV=37mm×29mm;LOV=31mm×19mm。HCG>200 000miu/ml,P>40ng/ml,PRL=5.77ng/ml。溴隐亭减量卵巢过度刺激综合征缓解出院。停经3.5个月时子宫底在脐下4指。腹部超声波 BPD=31mm(15周),FL=17mm。复查PRL=105ng/ml,溴隐亭2.5mg,1/2d,****用药。停经4个月时查PRL=66ng/ml。PE:子宫底在脐下3指,停溴隐亭,以后去住地医院产前检查及分娩。