第7章 排卵障碍所致不孕 (9)
诊断：输卵管右侧通畅，左侧欠通畅，子宫内膜炎。子宫输卵管造影后1周期，月经周期第5天开始超促排卵，用HMG卵泡成熟后打排卵针及指导适时****仍未孕。黄体中期孕酮测定＞40ng/ml。月经来潮后月经周期第7天****超声：EM=7mm；ROVF=7mm×7mm×7mm；LOVF=4mm×4mm×5mm。未见残余卵泡，开始超促排卵，用HMG150U，IM，1/d，7d。丈夫用左卡尼汀及金风丸强精。月经周期第12天****超声见子宫内膜薄只5mm，加用补佳乐1mg，1/d以增厚子宫内膜。3d后即月经周期第15天****超声见卵泡成熟打排卵针及指导适时****有孕。****超声：EM=10mm；ROVF=20mm×19mm×19mm。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。金风丸丈夫用，HCG2 000U，IM，每3天1次共3次以增强黄体功能。打排卵针后4d，BBT=36.7～36.3℃。TVS：EM=10mm；ROVF未见；LOVF=21mm×22mm。
判断可能已排卵（ROVF=20mm×19mm×19mm，已消失）。但患者不放心，要求再次打排卵针，交代有可能双胞胎及过度刺激。患者求子心切，仍要求打排卵针。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM/TI。丈夫用伟哥100mg。金风丸、左卡尼汀。3d后BBT上升，第2次打排卵针后3d、5d、7d查孕酮均大于40ng/ml，表明黄体功能良好。末次月经后28d及30d 2次查尿HCG均阳性。查血HCG＝1149miu/ml；2d后HCG=3 564miu/ml；PRL＝47.03ng/ml及21.4ng/ml。P均>40ng/ml。末次月经后50d及52d HCG=118 991miu/ml及179 685miu/ml。BBT>36.8℃。第2次打排卵针后38d。腹部超声：子宫大小=84mm×57mm×52mm，GS-1=43mm×37mm×31mm；CRL=15；FH(+)；GS-2=37mm×29mm×21mm；未见胚芽及胎心，疑有停育可能。给******及绒毛膜促性腺素住院治疗观察。
2周后，BBT=37～37.3℃，已有妊娠反应。腹部超声：子宫大小=103mm×89mm×63mm；头臀长差异大。GS-1=50mm×41mm×31mm；CRL=16mm；FH(+)。GS-2=48mm×44mm×25mm；CRL=30mm；FH(+)。嘱测BBT、3周复查TAS、******及HCG治疗到12周。3周后PE：子宫底在耻上3指扪到，住院治疗中，用******及绒毛膜促性腺素治疗。2周后TAS：GS-1＝86mm×61mm×44mm，CRL=55mm；FH(+)。GS-2＝63mm×61mm×40mm，CRL=50mm；FH(+)。PRL=48.37ng/ml。溴隐亭减量。末次月经后100d子宫底在脐平扪到。 腹部超声头臀长（CRL）分别为80mm及72mm。单一胎盘，有分隔。诊断：单卵双胎（？）停经4个月子宫底在脐上1指扪到。PRL=27.28ng/ml，停溴隐亭治疗。腹部超声： BPD＝40mm×40mm。诊断：双胞胎(17周)。患者去住地医院产前检查及分娩。近足月剖宫产一对龙凤胎，母婴平安出院。
2.讨论患者曾自然流产2次，流产标本染色体49XXX。流产前腹部超声见胎心。TORCH：CMV(+)；风疹及疱疹均(+)。似乎提示其流产可能为遗传异常或为宫内感染所致。夫妻染色体检查及丈夫****检查均在正常范围。月经第3天查泌乳素也在正常范围。因****后试验中见精子活力低，数量少，加用金风丸及左卡尼汀强精。
因数月超促排卵及指导适时****均未孕，疑有输卵管阻塞可能，而行HSG诊断为：输卵管右侧通畅，左侧欠通畅，子宫内膜炎。又经2个超促排卵周期才怀孕。第1周期来月经后未见残余卵泡，开始超促排卵、监护卵泡发育、打排卵针、指导适时****而有孕。说明综合治疗的重要性。
第二个问题是孕期中，2个胚胎大小差别大，疑有其中之一停育的可能，但经系统观察，发育较小的胚胎后来赶上了大的胚胎。超声波诊断也曾疑为单卵双胎，但出生了一对龙凤胎，说明超声波诊断有其局限性。
病例58
原因不明不孕，疑为高泌乳素血症(2007-54)
1.临床诊疗经过陆某某，25岁，初诊诉服口服避孕药3年，停药1年不孕。月经史：13730。LMP 5d前。PE：宫颈光，子宫大小正常前位，附件（－）。周期第13天，****后试验2h，宫颈黏液（CM）拉丝8cm，CM中精子2～3级，（10～15）/HPF。TVS：ROVF=16mm×11mm。HMG 150U，IM，到卵泡成熟打排卵针、TI。但未孕。月经后****超声见 ROV=70mm×49mm；残余卵泡大小：右侧卵巢为34mm×30mm×30mm；左侧卵巢为27mm×27mm×24mm。PRL=811miu/ml。给溴隐亭2.5mg，每日1次，口服。残余卵泡2d后缩小，ROVF=23mm×23mm×28mm；左侧卵巢已未见残余卵泡；1周后复查ROVF=17mm×18mm。
指导其测定BBT，在BBT低于36.8℃以下，可隔日****，到BBT上升为止。BBT上升后6d及8d黄体中期孕酮测定结果为：20.58ng/ml及24.44ng/ml。月经过期而BBT仍超过36.8℃，自测尿HCG(+)。急查血HCG=3 997miu/ml，PRL=4.73ng/ml，P>40ng/ml。溴隐亭减量并继续监护到停止治疗。血液内分泌测定：绒毛膜促性腺素顺利上升，孕酮维持在高值，而泌乳素则维持在正常范围。HCG测定值=135 529miu/ml时腹部超声： 子宫大小=64mm×56mm×55mm；GS=25mm×15mm；CRL=9mm；胎心可见。BBT仍为36.9～37℃。11周时腹部超声：子宫大小=76mm×74mm×73mm；GS=43mm×48mm；CRL=37mm(11周)；FH(+)。3个月时子宫底在耻上3指扪到。4个月时子宫底在脐耻之间扪到。以后去住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者在超促排卵周期卵泡成熟时打排卵针及指导适时****未孕。月经后超声波见残余卵泡大，一面监护其残余卵泡吸收情况，一面指导其测定好BBT。嘱咐其在BBT低于36.8℃以下可隔日同居到BBT上升到36.8℃以上为止。该残余卵泡吸收周期自然怀孕。
超促排卵，尤其是打排卵针后未孕者中，有一部分会出现残余卵泡，其直径大于15mm者，不宜再行超促排卵。但并不表示该周期不可能怀孕。在残余卵泡吸收过程中会有新生卵泡发育及排卵。但由于有残余卵泡存在，超声波检查常难以准确无误地区分残余卵泡与新生卵泡。临床上应指导患者一面测定BBT，一面可指导其隔日或每3天有一次****，以便新生卵泡排卵时有怀孕的机会。
病例59
三胞胎自然减胎成双胞胎（2007-17）
1.临床诊疗经过冯某，27岁，初诊诉婚后1年未孕育。丈夫****差。月经史：13630。末次月经14d前，体格检查：外阴红，宫颈轻糜，子宫大小正常前位，附件（－）。TVS：EM=6mm；ROVF=6mm×6mm×7mm。松奇2张外贴，治疗中断。3个月后，月经第12天来诊。希望尽快有孕，开始超促排卵HMG 150U，IM，1/d，并服补佳乐1mg，1/d。 PCT 5h，CM8cm，CM中精子2～3级，（5～10）/HPF。TVS：EM=4mm；ROVF=8mm×9mm。HMG 150U，IM，2d后TVS：EM=6mm；ROVF=18mm×14mm；LOVF=16mm×13mm。HMG 150U，IM，月经周期第17天来诊。TVS：EM=9mm；ROVF=23mm×21mm×19mm；LOVF=21mm×20mm×17mm。告知有双胞胎及卵巢过度刺激综合征可能，要求打排卵针。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。金风丸丈夫用。HCG 2 000U，IM，每3天1次，共3次。
打排卵针1周后来诊，BBT 36.8℃已2d，腹胀。HCT41%；尿比重=1.025。打排卵针后2周来诊。腹胀尿黄，BBT=36.8～36.9℃。HCT=46.2%。尿比重=1.025。尿HCG(弱阳性)。查HCG>200 000miu/ml，PRL=71.59ng/ml，P>40ng/ml。诊断：早孕伴卵巢过度刺激综合征（OHSS），住院扩容利尿治疗后病情稳定。停经73d。腹部超声：子宫大小=100mm×100mm×72mm；宫内孕（3胞胎）。GS-A=52mm×35mm；CRL=25mm；FH(+)。
GS-B=46mm×34mm；CRL=24mm；FH(+)。GS-C=44mm×24mm；未见胚芽及胎心。ROV=130mm×69mm；LOV=81mm×48mm。直肠凹未见腹水。诊断：多胎妊娠、OHSS。2周后腹部超声见子宫大小=121mm×94mm×70mm；GS-1＝80mm×62mm×32mm；CRL=46mm；FH(+)。GS-2＝72mm×66mm×24mm；CRL=41mm；FH(+)。另见孕囊样暗区=45mm×36mm×33mm。ROV=123mm×63mm；LOV=82mm×51mm。诊断：双胞胎。第3胎儿已吸收。子宫底在耻上扪到。以后到当地医院产前检查及分娩。