第11章 多因素所致不孕 (1)
病例84
多因素不孕：隐性高泌乳素血症；输卵管因素所致不孕（2001-17）
1.临床诊疗经过方某，30岁，初诊诉2次宫外孕，3次流产史。3年前左侧宫外孕服息隐保守治疗，治疗后未做HSG。1年前左侧宫外孕在某医院行腹腔镜下切开取胚。术后月经正常。BBT双相。4个月前某医院HSG：子宫大小形态好，双侧输卵管影柔软，24h碘油涂抹均匀，输卵管内有残留。月经史：17630。2个月前B超见卵泡22mm×21mm×20mm。丈夫****：0.5亿/ml，60%，畸形35%。PE：宫颈光，子宫大小正常，平位，可活动，附件（－）。借来HSG片见：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h盆内见均匀涂抹中等量。通液无阻力，无漏液 。月经第18天 PCT 2h，CM多，清，拉丝10cm，CM 中见精子2～3级，（5～10）/HPF。初诊后70d来诊，BBT 37℃近1个月，见红20d。尿HCG(+)。某医院从****取出组织报告：蜕膜组织。建议：避孕3个月。而后HSG。
月经周期第3天查FSH=6.08U／L，LH=3.48U／L，E2=38pg/ml，PRL=11.47ng/ml。BBT双相，高温13～14d，丈夫查****：0.6亿/ml，活动率=60%，3级50%。上泳后0.15亿/ml，60%，3级50%。患者要求尽快有孕。末次月经后用Humegon 75U，月经周期第5～7天，第9天，第11天，第13天。月经净查白带（－），输卵管通液无阻力，Humegon 150U，3d。TVS：EM=8mm；LOVF=12mm×12mm×13mm。共用Humegon 12支。月经周期第18天CM拉丝6cm，干燥后镜检见粗大羊齿样结晶。继续Humegon150U，IM，B超见EM=10mm；ROVF=17mm×16mm×15mm；BBT 36℃。PE：子宫口开，CM清，多，拉丝8cm，CM中精子2～3级，（5～10）/HPF。
Humegon 75U 6次，150U 6次。共用18支，BBT上升17d。查尿HCG（－）。血HCG为4 504miu/ml。BBT上升22d，血HCG 4 504miu/ml。因B超见为空胚囊，某医院清宫。因多次停育流产而疑有隐性高泌乳素血症可能。作TRH兴奋试验。PRL测定结果：TRH注射前为 7.84ng/ml，注射后15min为130ng/ml，30min为119ng/ml，60min为104ng/ml，3次结果均>86ng/ml。诊断为：隐性高泌乳素血症。用溴隐亭治疗。停育流产后4个月，服溴隐亭中停经有孕。末次月经后60d腹部超声已见胎心。3个月时子宫底在脐耻之间。腹部超声胎心可见，头臀长55mm约13周孕大小，FM(+)；FH(+)。3.5个月时子宫底在脐耻之间，因孕产史不好，溴隐亭用到胎动。妊娠28周时门诊查子宫底在脐上3指。溴隐亭2.5mg，1/周。孕39周在某医院行剖宫产一男婴，体重3 000g。母子平安出院。
2.讨论患者两次宫外孕，3次停育流产。来诊后又一次生化妊娠及停育流产。其妊娠史有4次停育流产。月经第3天查内分泌，PRL=11.47ng/ml，按国内大多数实验室标准均属正常范围。日本学者对多次停育流产者，以其月经第3天达到或超过泌乳素10ng/ml，即按高泌乳素血症治疗；对10ng/ml以下者行TRH兴奋试验，若在TRH注射后15min；30min、60min、120min有一次或一次以上超过86ng/ml，即诊断为隐性高泌乳素血症，给予溴隐亭治疗。
因其多次宫外孕及停育流产史，为寻找其停育流产原因，决定作TRH兴奋试验。结果证明TRH注射前为 7.84ng/ml，注射后15min为130ng/ml，30min为119ng/ml，60min为104ng/ml，3次结果均>86ng/ml。是隐性高泌乳素血症患者，即给予溴隐亭治疗，而在治疗中停经有孕。孕期随访其泌乳素的变化，溴隐亭减量到停药，妊娠发育良好，足月剖腹宫一健康男婴。
患者除隐性高泌乳素血症引起多次停育流产外，还两次发生宫外孕。说明其输卵管有通畅度差的问题。因而在准备妊娠前先行输卵管通液以疏通输卵管，避免再次宫外孕。
根据其用Humegon后卵泡成熟，月经过期有孕，BBT上升超过22d。血HCG 4 504miu/ml。 但B超见为空胚囊，而在某医院行流产清宫术。而在用溴隐亭后自然周期怀孕，在监护其泌乳素变化，调整溴隐亭的用量等严密观察下，妊娠到足月，分娩一成熟新生儿。说明其问题不在卵泡发育上；而是其泌乳素的控制，使其维持在一个正常范围，使黄体功能正常化，以利于胚胎发育及胎儿生长。
病例85
子宫肌瘤手术后；高泌乳素血症所致不孕（2002-59）
1.临床诊疗经过陆某，41岁，初诊诉婚后7年未孕。1年前在某医院行子宫肌瘤切除术，肌瘤大14cm3。查PRL=（60～70）ng/ml，头颅CT未见垂体瘤。用溴隐亭后泌乳素降到正常。月经：12728～32，LMP 1周前。某医院在术后通液右通左欠畅。查内分泌：FSH=5.36U／L，LH=2.61U／L，E2=69.59pg/ml，PRL=3.24miu/ml，T=50nmol/L。初步诊断：原发性不孕；肌瘤手术后；高泌乳素血症。月经周期第11天****超声见EM=9mm，ROVF=10mm×11mm；LOVF=10mm×11mm。月经第15天****超声见EM=11mm，ROVF=23mm×20mm；LOVF=10mm×8mm。来诊前某医院查****：0.41亿/ml，68%；2级。超声子宫输卵管造影：左通。PE：宫颈光，子宫大小正常，前位，附件（－）。宫颈黏液多清，宫口微开。CM中未见精子(末次****36h前)。干后镜检见羊齿样结晶。溴隐亭2.5mg，1/d。打排卵针、TI。HCG 1万U+Gonal-F150U，IM。
HCG2 000U，每3天1次，共3次以健黄体。查孕酮=16.5ng/ml。打排卵针后14d，BBT>36.7℃。查尿HCG（－）。未孕月经来潮，经净HSG，读片见：左角阻塞；右侧通而欠畅。HSG后1个月，在服溴隐亭同时用HMG超促排卵，打排卵针及指导适时****有孕。HMG共用10支（每支75U）。月经过期5d查尿HCG（＋）。因有见红，为待排除宫外孕住院观察。住院中查血HCG=11 937miu/ml；2d后=21 484miu/ml，PRL=11.9ng/ml，P=43.19ng/ml。停经50d腹部超声：子宫大小=77mm×56mm×65mm；GS=35mm×31mm×20mm；胎心可见。妊娠9周出院前腹部超声：GS=50mm×38mm×40mm；CRL=17mm；FH(+)。BBT>36.8℃。继续******保胎。停经3个月时体格检查子宫底在耻上3指扪到。以后子宫底顺利上升。因泌乳素高，用溴隐亭同时监护泌乳素浓度，随泌乳素控制而减少溴隐亭用量到停药。37周2d时在某医院剖宫产一女婴，体重2 750g。母女平安出院。
2.讨论患者来诊时已41岁，婚后7年未孕。1年前因子宫肌瘤手术，肌瘤大，直径达14cm。泌乳素高达（60～70）ng/ml，但头颅CT未见垂体瘤。用溴隐亭可控制泌乳素。测定内分泌见FSH=5.36U／L，超声波检查卵泡有发育。月经第15天****超声见EM=11mm，ROVF=23mm×20mm，打排卵针及指导适时****但未孕。经净后再次HSG：左角阻塞，右侧通而欠畅，HSG后1个月，在服溴隐亭同时用HMG超促排卵；打排卵针及指导适时****有孕。HMG共用10支。孕37周时剖宫产一女婴。
尽管患者有多项不孕因素，但因及时得到相应处理而能在41岁年龄，婚后7年不孕，经过子宫肌瘤手术后有一侧输卵管欠通畅情况下，且有高泌乳素血症，但经综合治疗而有孕。
在不孕症诊治中，全面检查，找到不孕的原因，从而进行综合治疗是成功的关键所在。
病例86
高泌乳素血症；输卵管因素所致不孕(2001-9)
1.临床诊疗经过汪某，31岁。患者3年前因原发性不孕3年在某医院行腹腔镜检查。第2年即2年前孕3个月流产。原有高泌乳素血症(PRL=34.75ng/ml)。1年前查FSH=4.09U／L；LH=12.55U／L；E2=48pg/ml；PRL=10.45miu/ml。曾作****后试验见2～3级精子。月经第3天查内分泌：FSH=9.8U／L，LH=22U／L，E2=137pg/ml，PRL=131miu/ml。流产后又有2年不孕。诊断：继发性不孕。输卵管因素及高泌乳素血症已控制。现用溴隐亭2.5mg，1/d，HMG、通液、自备Metrodin。月经干净2d，通液一次，推入5ml时阻力大，后阻力消失，无漏液，无反流。Metrodin 150U，IM。月经周期第5～7天，第9天，第11天，第13天。PCT 4h，宫口开大4mm。CM多清，拉丝长15cm，CM中精子2～3级>20/HPF。TVS：EM=12mm；ROV=47mm×43mm×39mm；F=21mm×19mm×18mm；LOVF=15mm×14mm×12mm。打排卵针、TI。