第11章 多因素所致不孕 (2)
2周后因卵巢过度刺激综合征住院。腹部超声（TAS）：EM=14mm，ROV=94mm×90mm；F=56mm×51mm；LOV=124mm×87mm×70mm，直肠凹液体2cm，肝肾周围液体1.6cm。月经周期第31天腹部超声见子宫大小=56mm×44mm×39mm；OVF=162mm×128mm×84mm；LOV=165mm×124mm×99mm，有腹水。经白蛋白及速尿治疗后尿量多，腹水减少。腹围及体重回落，而尿量增加。查血内分泌，E2=7 223pg/ml；P>120ng/ml；PRL=17.23ng/ml；HCG=2 813.7miu/ml。月经周期第49天腹部超声见GS=22mm×22mm×16mm；CRL=8mm；FH(+)，双侧卵巢见缩小，腹水消失。出院回原籍，于13周时来电在当地产前检查一切正常。妊娠38周在当地顺产一男婴，重3 900g。母子平安出院。
2.讨论患者原发性不孕3年。经腹腔镜检查后有孕，但孕3个月停育流产。又2年不孕来诊。用溴隐亭控制泌乳素已在正常水平。妊娠周期经通液、用Metrodin 8支、打排卵针、TI 有孕。排卵针(HCG10 000U+Gonal-F150U)。患者3年前原发性不孕经腹腔镜检查后有孕。曾有高泌乳素血症，用溴隐亭后泌乳素已得控制。第1次怀孕在控制了泌乳素后，经腹腔镜检查后有孕，说明其主要问题在输卵管的通畅度欠理想，经腹腔镜下通液后，疏通了输卵管而能很快怀孕。但因泌乳素在孕期未能控制而停育流产，流产后又2年不孕。分析病例认为其继发性不孕的原因与第一次来诊一样，仍是输卵管因素及高泌乳素血症的问题。尽管现泌乳素水平已用溴隐亭得以控制，但其浓度可受外界因素而波动，从而影响其妊娠。而输卵管因素也是其继发性不孕的可能原因。
通液一次，推入5ml时，阻力大，后阻力消失，无漏液，无反流。说明其输卵管确实有阻塞，经输卵管通液而得以疏通。通液周期内经超促排卵，卵泡成熟后打排卵针及指导适时****有孕。但打排卵针后发生卵巢过度刺激综合征，卵巢大，有腹水。发生卵巢过度刺激综合征者常在该周期有妊娠发生，本例患者也如此。经白蛋白及速尿治疗后尿量多，腹水减少，腹围及体重回落，而尿量增加。卵巢过度刺激综合征缓解后出院，回原籍产前检查及分娩。足月顺产一儿子。
Metrodin是尿促性腺素经提炼后的制剂，单含促卵泡生长素（FSH），与HMG不同的是它不含LH。在不孕症治疗中常用于PCO病例，对PCO患者尤其是其FSH低而LH高的患者，更为适合。由于其价格较贵，有的患者以为其效果好而要求采用。本例患者其内分泌测定2次均见FSH明显低于LH，其比值为1∶3及1∶2，适合应用此药。
病例87
输卵管因素及排卵障碍所致不孕(2002-35)
1.临床诊疗经过许某，24岁，初诊诉3年前人工流产后不孕。月经1～2个月1次。末次月经7d前。PE：子宫大小正常，前位，附件（－）。
初步诊断：继发性不孕；输卵管因素及排卵障碍。因患者在人工流产后发生不孕，应首先想到输卵管因素所致。来诊后即行子宫输卵管造影。同时来诊后2d****超声见：EM=5mm，双OV未见卵泡。查白带阴性即行子宫输卵管造影（HSG） ：子宫形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h片见碘油影弥散均匀中等量。临床诊断：双侧输卵管通畅。处理意见：本月避孕，下月CC、HMG、HCG、PCT。月经周期第3天查内分泌： FSH＝11U／L，LH=9.3U／L，E2=47pg/ml，PRL＝559miu/ml。月经周期第5～9天CC 100mg，月经周期第10天： FSH=16U/L，E2=205pg/ml。克罗米芬试验表明其卵巢功能有轻度受损。用克罗米芬后FSH上升，但其E2则有4倍上升，说明其对促性腺素会有反应。
月经第10天PCT 3h CM 中 未见精子。TVS ：EM=4mm，LOVF=14mm×11mm；ROVF=11mm×11mm，用HMG 150U IM、1／d； 欧适可25，4张外贴、溴隐亭。卵泡成熟时PCT 3h，CM中精子2～3级>20/HPF，即打排卵针、TI，但未孕。月经后HMG用后卵泡生长慢停用，交代促性腺素加量可能卵泡发育好，但有卵巢过度刺激综合征及多胞胎的风险，患者要求加量以缩短治疗时间。
月经第5天起HMG 150U及300U交替使用共9次， 第14天时TVS ：EM=13mm，LOVF=25mm×22mm×20mm。即打排卵针及指导适时****，HCG 10 000U+FSH 150U，IM、TI，溴隐亭2.5mg/d，BBT，查孕酮1周后>40ng/ml，PRL=1.38ng/ml。高泌乳素血症已得到控制。BBT均在36.8℃以上。月经过期3d查 尿HCG(+) 。查血HCG 817miu/ml，2d后血HCG上升到3 423miu/ml。第68天腹部超声子宫=66mm×76mm×79mm；GS=47mm×39mm×28mm，CRL=22mm ，FH(+)。13周时腹部超声：BPD=53mm、FM(+)、FH(+)。此后产前检查及分娩均顺利。
2.讨论患者3年前人工流产1次后，3年不孕。月经1～2个月一次。很明显其影响怀孕的原因要想到输卵管原因及排卵障碍。子宫输卵管造影见双侧输卵管通畅，可能原来通畅未因人工流产而发生阻塞；也可能输卵管有通畅度欠佳问题，经子宫输卵管造影而得疏通。患者月经1～2个月1次，查泌乳素为559miu/ml（约合25ng/ml）（1miu与1ng换算为 22∶1），用溴隐亭后泌乳素下降到 1.38ng/ml，已得到控制。表明其月经稀发或与泌乳素代谢障碍相关，用溴隐亭及超促排卵可促其正常排卵。
在月经第10天PCT 3h，CM 中未见精子。HMG 150U，IM ，1/d； 欧适可25，4张外贴后5d，再次PCT及TVS ，见卵泡已成熟，TVS 前PCT 3h，CM中精子2～3级>20/HPF。说明卵泡成熟宫颈黏液条件好时，其PCT改善。欧适可是外用雌激素，与得美素及松奇相似，均可经皮吸收，在卵泡期使用可改善宫颈黏液；也能使子宫内膜增厚；还能协同HMG的促卵泡发育作用，是超促排卵中很有用的制剂。
患者克罗米芬试验中，第3天FSH为11U／L，而第10天FSH 为16U／L，即第3天FSH超过10U／L，而用克罗米芬第10天FSH与第3天FSH之和超过26U／L，均提示卵巢储备功能下降。患者用HMG 150U，IM，1/d。第1周期卵泡可成熟，而第2周期用HMG卵泡发育慢而停药。第3个周期，HMG加量后卵泡发育成熟，打排卵针及指导适时****有孕。该周期共用HMG 22支，卵泡成熟有孕。
病例88
有计划促孕(2001-21)
1.临床诊疗经过徐某，因不孕在某医院做腹腔镜，发现为子宫内膜异位症及双侧输卵管阻塞来诊。丈夫系远洋轮海员。来诊时已近月经来潮，先查孕酮，结果为：131nmol/L（40ng/ml）。行经后先准备了解输卵管状况，月经第7天（经净2d）行输卵管通液1次，注入液体40ml，稍有阻力，无漏液，无反流。即用HMG超促排卵，3d后行****后试验。PCT 4h，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。月经第11天时，HMG 150U，IM，每天1次已用5次，卵泡接近成熟。TVS：EM=8mm；ROV=43mm×35mm×33mm；F=18mm×15mm；LOV=42mm×31mm×30mm；F=19mm×17mm；HMG 150U，IM。第2天即打排卵针及指导适时****，HCG10 000U+Gonal-F 150U，IM、TI。打排卵针后3d来诊BBT已37℃。
打排卵针25d时来诊，BBT>36.8℃，查尿HCG(+)；查血HCG>1 000miu/ml。查孕酮=21.55ng/ml；PRL=33.69ng/ml。因有腹痛住院观察，以排除宫外孕。2周后诉腹痛缓解，腹部超声已见宫内孕，胎心可见。9周时腹部超声见子宫大小、孕囊大小及胚胎头臀长相当9周妊娠。 5个月时子宫底在脐平。腹部超声见胎儿双顶径（BPD）=50mm(20周)；胎动及胎心可见。以后在住地医院产前检查及足月分娩。
2.讨论患者因不孕在某医院做腹腔镜，手术发现有子宫内膜异位症及双侧输卵管影阻塞。来诊时已近月经期。患者未测BBT，是否有排卵尚不了解。即查血孕酮。结果表明孕酮为40ng/ml，说明有排卵。
月经净后即行输卵管通液，注入40ml液体，虽有阻力，但无漏液及反流。在此基础上即用HMG超促排卵，行****后试验见2～3级精子，（5～10）/HPF。HMG用6d卵泡成熟，打排卵针及指导适时****即有孕。
患者来诊第2个月即有孕，是将诊断与治疗结合起来的结果。查孕酮说明有排卵，输卵管通液疏通了输卵管，为其受孕准备了条件。超促排卵准备了卵子有利于及时受孕，并行卵泡发育的监护，到卵泡成熟时打排卵针及指导适时****。
对一部分分居夫妇，每年只有很短时间探亲同居的病例，他（她）们怀孕受到时间的限制，如何帮助这部分夫妇能在较短的探亲期内受孕，医生要对其制定计划生育的计划。按生殖医学原理，对其输卵管通畅度进行了解，准备通畅的输卵管；用促排卵药以超促排卵，准备受孕用的卵子；探亲期行****后试验了解有无免疫性不孕因素；监护卵泡发育到卵泡成熟时打排卵针及指导适时****。
病例89
输卵管因素及排卵障碍所致不孕(2001-23)