第九节 发热 (1)
发热（fever，pyrexie）是指病理性体温升高，是人体对致病因子的一种全身性反应。作为临床的常见症状，常见于传染病和炎症性疾病。也可由其他如血液系统疾病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌疾病、外伤手术及肿瘤等引起。
诊断策略
1.问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状（包括流行病学史）。
（1）病史：应当问清患者发热的情况，起病缓急，发热时间和最高体温。急性发热常常伴有感染。在体温和感染程度上，两者有一定的联系。
（2）流行病学史：患者来自的地区，年龄、性别、职业、发病季节、旅游史，接触感染史、预防接种史，尤其疑为传染病的流行病学史很重要。家中与周围有无类似病例，如与麻疹患者接触史，最近有无外出史。食物中毒性感染暴发性流行时，食物与水的细菌性检查极为重要。
（3）起病：判断起病的缓急，发热前有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。一般寒战常见于突然高热，为肺炎球菌肺炎、泌尿系感染、感染性心内膜炎、输血或输液反应等。各种严重感染，由于细菌不断侵入血液，病程中可反复出现寒战。应当指出，对发热患者滥用解热药可人为地引起大量出汗，甚至引起脱水、虚脱，年老患者可产生直立性低血压而晕厥。
（4）热型：许多发热性疾病具有特殊的热型，可为诊断提供帮助，常见的热型有以下6种。
稽留热：多为高热，常持续在39～40℃或以上的高水平，24h体温波动不超过1℃，见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
弛张热：又称败血症热型。体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温波动2℃，较多见于风湿热、败血症、化脓性炎症、重症肺结核等。
间歇热：24h温差大，波动在正常与高热之间，或高热与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布氏杆菌病及周期热等。
波状热：热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病。
不规则热：发热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。
回归热：热度波动幅度更大，在高热期与无热期规律交替出现，常提示霍奇金病等。
必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另一方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制了感染，或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型或不规则热型。此外，热型还与个体反应强弱有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。故对发热患者应按临床实际情况做出具体分析，才能对疾病做出正确的诊断。
2.查体要点进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压，并应重点检查皮肤黏膜有无皮疹、瘀点，以及肝脾淋巴结是否肿大。
（1）脉搏、呼吸、血压：脉搏、呼吸一般随体温升高而加快，对于贫血患者的心率增速更加明显。伤寒或某些病毒性传染病常出现相对缓脉、而发热伴有中毒性休克时，患者面色青灰，脉搏细速，血压下降或测不出，常见于休克型肺炎、暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢、败血症、流行性出血热。
（2）特殊面容：伤寒患者常表情淡漠；斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热患者常呈酒醉样面容；麻疹患者常见眼睑水肿，结膜充血，分泌物增多；面容苍白见于急性白血病、恶性组织细胞病；发热伴有面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特殊病变；口唇部单纯疱疹常见于急性传染病，如流行性脑脊髓膜炎、肺炎球菌肺炎、疟疾及上呼吸道感染等。
（3）皮肤：发热患者的皮肤干湿度、皮疹、出血点等改变都有重要的意义。皮肤多汗见于结核病、风湿病、败血症和恶性淋巴瘤。
发热伴有皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织疾病、药物热等。
皮肤出血点：重症感染及某些急性传染病，也可见于血液病。如流行性出血热、重症肝炎、败血症、血液病和药疹等。
（4）发热伴结膜充血：可见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病。
（5）发热伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、结核病、急性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、传染性单核细胞增多症、风疹、转移癌等。
（6）发热伴肝脾大：常见于：①病毒性肝炎、巨细胞病毒、EB病毒感染；②细菌感染：败血症、伤寒、布氏杆菌病；③寄生虫感染：血吸虫病、疟疾、黑热病；④血液病：白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤；⑤变态反应病：成人斯蒂尔病、药物热、血清病等。
（7）发热伴昏迷：先发热后昏迷：常见于中枢神经系统感染（流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎），严重感染性疾病引起的中毒型脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒型菌痢、脑型疟疾、中暑等）；先昏迷后发热：可见于脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒等。
（8）心、肺：发热伴有心脏杂音，尤其是原有器质性心脏病患者心脏杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎的可能。发热伴有心包摩擦音时或心包积液体征，常提示心包炎。急性心肌炎常表现发热与心率不成正比，心率增快常超过发热程度。如果发现肺部实变体征或闻及肺部干湿性啰音等，应考虑呼吸系统感染。
（9）关节肿痛：发热伴多关节肿痛，常为各种关节炎，如化脓性、感染中毒性、风湿热、结缔组织病、痛风等。多关节疼痛也可能是血清病的伴随症状。
3.辅助检查要点血象、血沉、C反应蛋白、肝功能检查、病毒性肝炎免疫检查、血或骨髓培养，必要的实验室及其他检查（X线、CT、超声放射核素扫描、磁共振、诊断性穿刺、活体组织检查）等。肝胆B超、心电图、分泌物涂片及培养。
4.中医辨证要点
（1）辨外感、内伤：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高。而外感发热表现的特点是，因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
（2）辨证候虚实：应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。
（3）辨病情轻重：病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。
（4）辨发热的特点：温病的发热起病急剧，在发热的过程中，一般具有卫气营血各阶段的症候变化，病程较内伤发热短。在不同时期发热具有不同特点。如寒热往来、壮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉等。
鉴别诊断
1．感染性发热根据引起疾病的病原体不同，考虑以下各种发热。
（1）病毒感染：常见有流感、普通感冒、单纯疱疹、麻疹、乙脑、流行性腮腺炎、流行性出血热及散发性脑炎等疾病。病毒感染一般有以下四大特点：自限性发热；大多呈弛张热型；病毒血症可有明显乏力、食欲减退、过敏症等；除乙脑、流行性出血热、狂犬病、传染性单核细胞增多症外，病毒感染白细胞总数正常或下降。
（2）细菌感染：常见的球菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌。常见的杆菌有沙门菌属、结核杆菌、肠道条件致病菌、可导致G杆菌败血症、菌痢。
（3）支原体衣原体感染：常引起间质性肺炎。
（4）立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热等。
（5）螺旋体病：以钩端螺旋体较为常见。多流行于夏秋季，骤然起病，早期出现三大主症（畏寒、发热，全身酸痛，明显乏力），三大体征（眼结合膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大）。中期可分为肺大出血型和脑膜脑炎型。后期可有后发症状，凝溶试验1∶200以上有诊断价值。
（6）真菌感染：主要是内脏真菌病，常发生在慢性全身性疾病的基础上（如恶性肿瘤、血液病、糖尿病患者），长期大量应用广谱抗生素的患者，长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物及放射治疗的患者。常见有隐球菌脑膜炎、肺真菌病、播散性荚膜组织胞浆菌病等。
（7）原虫感染：最常见的有疟疾、阿米巴病。
（8）蠕虫感染：能引起发热的蠕虫病主要有急性血吸虫病、丝虫病、华支睾吸虫病及蠕虫在内脏移行时所致的过敏性发热。
（9）传染性非典型肺炎：是有SARS冠状病毒引起。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部阴影，抗菌药物治疗无效。
（10）人禽流行性感冒(以下称人禽流感)：是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。临床症状急性起病，主要为发热，重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
（11）各器官炎症：鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、胆囊炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。
（12）各器官脓肿：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿、髂窝脓肿、脑脓肿、臀部脓肿等。
2．非感染性发热
（1）结缔组织病：特点，①长期不规则发热；②大多有关节症状，皮肤损害；③不同程度的内脏损害；④实验室检查，常有血沉加快，丙种球蛋白增加等；⑤病程中常见缓解期与加剧期交替；⑥常见于女性。
（2）血液系统疾病：特点，①多呈弛张热型发热伴有大量出汗；②进行性消瘦衰竭；③进行性贫血；④进行性出血。