第二章 常见急症症状（2）
第八节 呼吸困难
呼吸困难指患者感到空气不足、呼吸费力。客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，辅助呼吸肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问病史、既往史、伴随症状。
（2）注意起病缓急，是突发性的、还是渐进性的。
（3）呼吸困难与活动、体位的关系。
（4）是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状、有无咯血、咯血量及血的性状。
（5）有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢疾病病史。
（6）有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。
2．查体要点
（1）注意呼吸频率、幅度、节律改变。有无鼻翼扇动、端肩收腹、辅助呼吸肌参与活动，有无面色苍白、皮肤湿冷，脉搏细弱表现。
（2）鉴别吸气性、呼气性及混合性呼吸困难。
（3）呼吸困难与体位的关系，有无端坐呼吸不能平卧及咳血性泡沫痰。
（4）注意心、肺查体，有无心脏杂音及肺部干湿性啰音。
3．辅助检查要点
（1）常规X线胸片检查、心电图、血气分析。
（2）必要时做肺部CT、肺功能、肺部CTPA、肺血管造影等。
4．中医辨证要点应首先辨虚实，实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因外感者，发病急骤，病程短，多有表证；因内伤者，病程多久，反复发作，无表证。风寒袭肺者可见喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有肺卫表证；痰热郁肺者可见喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，伴胸中烦热，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤等实热之候；痰浊阻肺者喘而胸满闷窒，咳嗽痰多黏腻色白，兼有呕恶纳呆，口黏不渴等湿盛证候；肺气郁闭者每遇情志刺激而诱发，平素多忧思抑郁。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚；肺虚者操劳后则喘。肾虚者静息时亦苦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘应辨明寒、热、痰的不同，虚喘应分清肺、肾之异，同时应注意寒热的转化、互见，以及虚实夹杂的“下虚上实”表现。
鉴别诊断
1．急性喉炎起病急，吸气性呼吸困难伴声嘶，可见吸气费力、显著困难，重者伴有“三凹征”常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
2．气管肿瘤呼吸困难进行性加重，吸气性呼吸困难，吸气相干鸣音，胸部X线片及肺部CT气管狭窄可确诊，病理可明确组织来源。
3．支气管哮喘发作性喘憋、呼吸困难，与吸入刺激性气味等有关。呼气性呼吸困难的特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有哮鸣音。严重时导致缺氧、发绀、呼吸增快。肺功能支扩或激发试验可辅助诊断。
4．大块肺栓塞有长期卧床、下肢深静脉血栓等高危因素，起病急，可见混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。心电图、D二聚体、肺部CTPA等可确定诊断。
5．急性左心衰竭多有高血压、冠心病等病史，伴胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰；查体两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。利尿、强心等治疗有效。
6．糖尿病酮症酸中毒出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。血糖、血尿酮体、血气检查可确诊。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理急性呼吸困难的抢救：首先明确呼吸困难的原因，针对病因治疗。急性上呼吸道阻塞需保持呼吸道通畅，清除异物；过敏性水肿、喉炎等应脱离过敏原、应用激素治疗等；哮喘严重发作需积极治疗，雾化吸入β2受体激动药、吸氧、必要时全身应用皮质激素、静脉茶碱、补充镁剂等。如效果差，出现意识障碍、低氧、CO2潴留，可考虑无创及有创通气。急性肺栓塞血流动力学异常无禁忌证可考虑溶栓治疗。心源性呼吸困难针对病因予利尿、扩血管、强心等治疗。
2．康复治疗
（1）减低呼吸做功和提高呼吸肌功能：缓慢行走、缩唇式呼吸、吸气肌训练等。
（2）减低呼吸驱动：吸氧并以维持血氧饱和度为佳。
（3）改变中枢认知：与患者沟通，帮助了解病情，养成克服疾病的心理。
3．中医治疗实证其治主要在肺，应祛邪利气。根据寒、热、痰、气的不同，采用温宣、清肃、化痰、降气等法。虚证其治在肺、肾，而尤以肾为主，应培补摄纳。采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。
（1）风寒袭肺：宣肺散寒。方药：麻黄汤加减，麻黄、桂枝、杏仁、甘草等。
（2）痰热郁肺：清泄痰热。方药：桑白皮汤加减，桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子、瓜蒌等。
（3）痰浊阻肺：化痰降逆。方药：二陈汤合三子养亲汤加减，半夏、茯苓、陈皮、甘草、紫苏子、白芥子、莱菔子等。
（4）肺气郁闭：开郁降气平喘。方药：五磨饮子加减，沉香、槟榔、乌药、木香、枳实、柴胡、郁金等。
（5）肺气虚：补肺益气养阴。方药：补肺汤合玉屏风散加减，黄芪、白术、茯苓、甘草、防风、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮等。
（6）肾气虚：补肾纳气。方药：金匮肾气丸合参蛤散加减，附子、肉桂、熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸、蛤蚧、人参等。
常见误诊原因分析与对策
1．支气管哮喘与心源性哮喘二者有时难以鉴别，注意从病史、体征及治疗后反应等方面鉴别，支气管哮喘常有发作性喘憋的病史，与吸入过敏性气味等有关，肺部哮鸣音，雾化吸入沙丁胺醇治疗后可明显缓解。心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史，伴胸闷、气短、严重时咳粉红色泡沫痰，查体两肺满布或右肺底湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。利尿、强心等治疗有效。
2．自发性气胸误诊为哮喘急性发作自发性气胸可酷似哮喘急性发作，尤其是在肺气肿或COPD基础上合并自发性气胸，可见呼气性或混合性呼吸困难，双肺可见弥漫哮鸣音，叩诊过清音与鼓音较难鉴别，但雾化吸入解痉平喘治疗无效，应注意详细胸部查体，注意辅助检查，尤其是胸片，可有鉴别诊断价值。注意沉着、冷静，多思考，勿慌乱。