第十一节 咯血
咯血指喉以下，气管、支气管或肺组织出血，并经口腔咳出，是一种临床常见症状，除外呕血、鼻、咽和口腔部的出血，即可诊断咯血。咯血量<100ml/24h称小量咯血，100~500ml称中量咯血，>500ml称大量咯血。常由呼吸、循环系统疾病所致，有时也可由外伤、其他系统的疾病或全身性因素引起。
诊断策略
1.问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状。注意咯血量。
2．查体要点重点查体心、肺等。
3．辅助检查要点常规X线胸片检查、肺CT、心电图、痰液病原学等检查。必要时支气管镜、肺血管造影、肺核素扫描、MRI等。
4．中医辨证要点
（1）辨外感、内伤：起病急，病程短，属外感。如头痛，发热，口干鼻燥，干咳少痰，痰中带血，舌质红，少津，苔薄黄，脉浮数，属燥热犯肺；头痛，发热，咳嗽痰黄，痰中带血，舌质红，苔薄黄，脉浮数，属风热犯肺。起病慢，病程长，多属内伤。
（2）辨虚实：实证多由火热亢盛，迫血妄行所致，也可由瘀血阻络而成。火热之证须辨实火与虚火不同。咯血之虚证多为气虚失摄，血不归经所致。咯血量多，或见纯血鲜红，咳时胸胁胀痛，大便干，尿赤热，舌质红，苔薄黄，脉弦数，属肝火犯肺；干咳痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，五心烦热，潮热盗汗舌红、苔少，脉细，属阴虚肺热；咯血量多，日久不止，色暗红，畏寒肢冷，头昏气短，胸中胀满，苔白滑，脉沉弦，属脾肺虚寒；咯血经久不愈，气短，倦怠乏力，面色无华，舌淡，脉细弱等，属气不摄血。
（3）辨出血量：辨别出血量的多少，对实施抢救，判断预后十分重要。出血过多，气随血脱，甚至亡阳虚脱，病至危殆。临证当根据头晕，乏力，面唇指甲苍白，心慌，汗出，综合舌、脉判断出血程度。
鉴别诊断
1.支气管扩张症幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的患者多为支气管扩张，多有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血病史。体检可见杵状指（趾），肺部可有固定性湿啰音，胸片可见卷发影、双轨影。CT或支气管造影可确诊。
2.肺结核青壮年咯血伴有低热、盗汗等症况要考虑肺结核。浸润性肺结核可小量咯血或痰中带血；结核空洞多为大咯血，痰菌可阳性，胸片可见结核病灶。可有低热，盗汗等症状。
3.肺癌年龄较大者，有吸烟史的中老年人，尤其是男性应首先考虑肺癌，咯血痰或小量咯血。体检可见杵状指（趾）、肺部听到局限性喉鸣音，胸片多见肺部肿块影等。痰细胞学、纤维支气管镜检查可诊断。
4.急性肺炎多有发热、胸痛。如肺炎球菌肺炎咳铁锈血痰，金黄色葡萄球菌肺炎胸片多为典型多发小脓腔或气囊肿改变，咳少量脓血痰，查体有肺部湿啰音。
5.肺脓肿多有畏寒、高热、胸痛，较多臭味脓血痰。体检患侧可闻及湿啰音，病变继续发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音，肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性者可有杵状指（趾），胸片大片浓密影中有带液体菌、肺炎性空洞。
6.肺栓塞和肺梗死多由手术或下肢静脉血栓脱落引起。原有心房纤颤或静脉炎突发胸痛、咯血、气促等。肺动脉造影或选择性支气管动脉造影，可明确出血部位。后者还可做栓塞止血治疗。核素扫描见缺损区，心电图有典型的SⅠQⅢTⅢ图形。
7.风湿性心脏病二尖瓣狭窄小量咯血因肺瘀血或肺毛细管破裂出血，大咯血因支气管黏膜下静脉破裂。多有慢性病史，查体可见心尖部舒张期杂音和震颤等。心脏彩超可明确诊断。
8.急性左心衰竭多有高血压、冠心病等病史，伴胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰，查体两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。利尿、强心等治疗有效。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理咯血窒息的抢救关键在于疏通呼吸道，维持肺功能。应立即体位引流，可取头低脚高45°俯卧位，迅速排出积血，用较粗有侧孔的鼻导管插入气道，边进边吸，尽量深达隆突，必要时尽快硬质气管镜进行吸引。呼吸停止应用人工辅助呼吸、综合给氧、输液、输血等。
2．西医治疗
（1）一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，必要时给予止咳药、止血药以及病因治疗。酌情补液、备血，大咯血应及时输血，帮助消除紧张情绪，防治感染及病因治疗等。
（2）药物治疗
垂体后叶素：可收缩肺小动脉，降低肺静脉压而止血。一般500ml溶液中加10~20U，静脉滴注，必要时可先100ml溶液中加10U，静脉滴注20min。高血压、冠心病、妊娠等忌用。
其他止血药：如氨甲苯酸、氨甲环酸、卡巴克洛（安络血）、维生素等均可选择应用。
（3）其他治疗
纤维支气管镜止血：由纤维支气管镜注入止血药如肾上腺素加冷盐水、凝血因子Ⅱ或纤维蛋白原等，不宜用于大咯血止血。
支气管动脉栓塞：用于大咯血且不宜手术保守治疗无效者。
外科手术：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的病例，如咯血量>600ml/d、一次咯血>200 ml并反复咯血、曾有咯血窒息史等。对晚期肺癌、非肺疾病出血或严重肺功能差者及无法明确出血部位时，不宜手术。
3.中医治疗
（1）对于出血过多，致气随血脱，甚至亡阳虚脱，病至危殆者，立即实施抢救。血脱者，当益其气，方用独参汤。亡阳虚脱者用参附汤。
（2）燥热犯肺：清热润肺，宁络止血。方药：桑杏汤加减，桑叶、杏仁、川贝母、北沙参、梨皮、栀子、茜草、天花粉、侧柏叶、藕节等。
（3）风热犯肺：疏风清热，凉血止血。方药：桑菊饮加减，桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、荆芥炭、桔梗、甘草、葛根等。
（4）肝火犯肺：清肺泻肺，凉血止血。方药：泻白散合黛哈散加味，桑白皮、地骨皮、蛤壳、青黛 (冲服)、栀子、紫珠叶、甘草等。
（5）阴虚肺热：滋阴润肺，凉血止血。方药：百合固金汤加减，百合、麦冬、川贝母、地黄、玄参、白芍、黄芩、藕节、阿胶(烊化)、仙鹤草、墨旱莲、甘草等。潮热者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇；盗汗者加浮小麦、糯稻根、牡蛎。
（6）气不摄血：益气摄血。方药：归脾汤加减，党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、仙鹤草、当归、龙眼肉、木香、远志、甘草、大枣。虚寒者加柏叶、干姜、艾叶、白及。
常见误诊原因分析与对策
由于单纯支气管内膜结核肺无明显的结核病灶，而其症状与慢支、哮喘、肺气肿等疾病相似，故易误诊、漏诊。当肺结核与肺癌的症状交叉重叠较多，两者并存时，误诊率往往较高。临床中肺栓塞的误诊率非常高，主要因患者原有心、肺等基础疾病，在寻找咯血原因时，只考虑到原有疾病，而对肺栓塞可能警惕性不高。过分强调肺动脉造影等金指标，只有典型病理改变才考虑诊断成立。总而言之，就其误诊的原因主要为诊断经验不足，过分依赖实验室检查，询问病史及查体不详细。病情危重、紧急，只考虑对症处理，无暇考虑行特异性检查。综上所述，在诊断咯血病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，详细询问病史及查体，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。