第三章 常见急症症状（3） (1)
第十五节 呕血
呕血（hematemesis）是消化系统的常见症状。指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰、胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。
诊断策略
1．问诊要点
（1）病史、既往史：是否有消化道病史，有否有肝病、血液病、肿瘤病史，是否有长期药物摄入史，尤其是激素、非甾体类抗炎药、抗凝药物，并注意询问药名、剂量、及反应。
（2）诱因：有否有特殊药物、毒物摄入史、饮食不节、大量饮酒、剧吐等。
（3）呕血的颜色：食管病变多为鲜红色或暗红色，胃内病变的出血多为咖啡渣样。
（4）呕血量：估计可见出血量，要注意部分出血仍滞留在胃肠道，应根据全身反应估计出血量。
（5）伴随症状：注意询问有无上腹痛、肝脾大、黄疸、头晕、黑矇、口渴、冷汗等。
2．查体要点注意重点查生命体征，皮肤黏膜出血点、紫癜、黄疸、腹肌紧张程度、压痛、反跳痛、肝脾大等。体检时仔细检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊。
3．辅助检查要点常规查血常规、凝血功能、生化检查、传染病相关检查，肿瘤相关检查，腹部CT、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ等，心电图、呕吐物潜血试验及病理学等检查，Ｘ线钡剂检查、电子纤维胃镜等。必要时行血管造影、选择性动脉造影、锝（99mTc）腹部扫描，超声内镜检查等。
4．中医辨证要点
（1）辨虚实：实证常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节、情绪激动而诱发。起病突然，病程短。呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数；虚证常见于年老体衰或反复发作的患者，或持续呕血不止的患者。多因劳累及情志不遂而诱发、胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。
（2）辨出血量：辨别出血量的多少，对实施抢救，判断预后十分重要。出血过多，气随血脱，甚至亡阳虚脱，病至危殆。临证当根据头晕，乏力，面唇指甲苍白，心慌，汗出，综合舌、脉判断出血程度。
鉴别诊断
（1）咯血：是指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血常伴有黑粪，但有黑粪者未必都有呕血。一般咯血先有喉部刺激伴痒感，引起咳嗽，咳出鲜红色带泡沫的血液，常混有痰液，咯血后往往伴有血痰数天，常有肺或心脏病史。
（2）鼻、咽、口腔出血：口腔黏膜、舌或牙齦出血一般不伴随咳嗽，在闭口吸吮时血液与唾液相混，检查口腔能发现损伤或出血处。鼻腔出血时血液自前鼻孔流出，若后鼻孔出血则血液可沿咽壁下流，吸入呼吸道后再咳出，易被误诊为咯血。
（3）胃、十二指肠溃疡：约占一半，其中75％是十二指肠溃疡，年龄超过50岁，出血概率是青年人的5倍。大出血的溃疡多为慢性分钟溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度，取决于被腐蚀的血管、静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。如果在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血易自止，或易反复发作。
（4）门静脉高压症：食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食管、胃底的黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
（5）出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。病人多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史。也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后，表现为表浅的、大小不等的、多发的胃黏膜糜烂，可导致大出血。
（6）胃癌：占2%~4%。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪比呕血更常见。
（7）胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿，以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起胆道感染。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理只要确定有呕血和黑粪，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房监护。临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径，以便监测中心静脉压。病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。
2．西医治疗
（1）一般治疗：安静休息，烦躁不安者可给予镇静药。活动性出血者，应予禁食。保持呼吸道通畅。
（2）扩容治疗：包括输盐水、葡萄糖液、血浆，输血，计出入量。
（3）非静脉曲张破裂出血的治疗
①抑制胃酸分泌：H2受体拮抗药、质子泵抑制药。
②抗酸药。
③冷盐水洗胃，胃内灌注去甲肾上腺素2~4mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。
④其他止血药：凝血酶、巴曲酶。
⑤内镜下止血治疗：高频电凝、微波、射频、激光。
（4）静脉曲张破裂出血的治疗
①血管加压素：目前广泛应用的加压素是垂体后叶素，0.2~0.4U/min静脉持续滴注。
②生长抑素。
③三腔二囊管气囊压迫止血：可单独采用胃囊充气压迫止血，充气后的牵拉必须达到确实压迫的目的，充气压迫后每4~6h放气1次，间歇15~30min，经压迫出血停止24h后，还应呈放气状态下观察24h后方可考虑拔管，拔管前需口服液状石蜡。
（5）血性胃炎的治疗：药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉，持续灌注血管加压素，速度为每分钟0.2~0.4U，持续12~24h。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。
（6）胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50%的病例可望止血成功。如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。
3.中医治疗
（1）实证：清热泻火，凉血止血。方药：泻心汤加减，黄芩、黄连、大黄、海螵蛸、地榆、白及、小蓟。
（2）虚证：益气健脾，摄血。方药：归脾汤加减，红参、白术、黄芪、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、仙鹤草、白及。
常见误诊原因分析与对策
患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。
在诊断呕血病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，详细询问病史及查体，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。
第十六节 呕吐
呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐是由一系列复杂而协调的反射动作组成，可分为３个阶段，即心、干呕和呕吐，有时可无恶心或干呕的前兆。呕吐可将食入胃内的有害物吐出，对机体起保护作用。但频繁而剧烈的呕吐可引起食管破裂或食管贲门黏膜撕裂而呕血，还可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。呕吐中枢位于延髓，有２个呕吐机构，即神经反射中枢和化学感受器触发带。
诊断策略
1．问诊要点要详细询问病史，包括发病诱因及伴随症状、食纳及二便情况，呕吐物性状、既往疾病史、月经史等。
2．查体要点应仔细检查病人的意识是否清醒，血压、体温等一般状况，心肺功能。腹部查体要仔细，注意腹部有无胃肠型、肠鸣音，皮肤黏膜有无脱水。
3．辅助检查要点
（1）血生化检查：包括钾、钠、氯、钙、血糖、尿素氮、肌酐、心肌酶谱等。
（2）血、尿常规：注意尿常规有无酮体。
（3）腹部Ｘ线检查：明确是否有肠梗阻。
（4）腹部B超及CT。
4．中医辨证要点
（1）外邪犯胃：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛，胸腔满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。
（2）饮食停滞：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。
（3）脾胃虚弱：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。
鉴别诊断
1．消化系统疾病
（1）胃黏膜刺激或炎症：常见于细菌性食物中毒、化学物质或药物的刺激，根据病史可作出诊断。
（2）腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性腹膜炎均可引起呕吐，根据病史特点、体格检查及实验室检查，多可确定诊断。