第四章 急性中毒 (1)
第一节 急性有机磷中毒
急性有机磷中毒是指在生产、运输、使用有机磷农药过程中，因管理不善致过量接触或误服、以及因自杀、他杀等因素服用有机磷农药而产生的一系列症状。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问病史、既往史、伴随症状。
（2）有无情绪的异常。
（3）中毒的时间、地点及毒物的性质、毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化，还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍，病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。
（1）毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹部痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。
（2）烟碱样症状：疲劳、无力、肌肉颤动，肌肉抽搐、痉挛、面色苍白，有时可出现血压升高、心律不齐等。
（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、嗜睡、紧张、焦虑、言语不清、运动失调，甚至昏迷、惊厥、呼吸困难、血压下降等。
（4）中间综合征：多于中毒后24～6h发病，主要引起四肢近端肌、Ⅲ～Ⅶ对和Ⅹ对脑神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征。无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。
（5）迟发神经毒性：此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经元也可有类似病变。肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近端，运动受损甚于感觉，发病约于中毒后的6～14d。
其诊断主要依靠病史、呼出气有大蒜味、有特征性的中毒表现及辅助检查。
3．辅助检查要点
（1）测定全血胆碱酯酶活性(ChE)：以正常人全血ChE值做100％，轻度中毒的全血ChE活性一般在50％～70％；中度中毒的全血ChE活性一般在30％～50％；而重度中毒的全血ChE活性一般在30％以下。
（2）尿中有机磷代谢产物的测定：如美曲膦酯(******)中毒时，尿中三氯己醇含量可增高；对硫磷等其他含有对位硝基苯的毒物中毒时，毒物在体内分解成对位硝基酚，从尿中排出。
4．中医辨证要点本病因毒物经肌肤或口鼻气道进入人体所致。毒物侵入体内则逆乱气机，一方面津液不行，停而为湿、聚而为痰；一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动，肝风痰浊或上扰脑神经而痹阻脑络，或中阻脾胃使脾胃不和，甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控，因而发病。中毒恢复期或慢性中毒时，毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚，或损伤脾胃致脾胃气虚，出现相关证候。有机磷农药中毒总属毒邪伤正，其起病有急、缓，病位在脑、心、肝、肾、脾胃及四肢经络，病性有虚实之分、治疗以解毒为主。
鉴别诊断
1．与急性胃肠炎、细菌性食物中毒、中暑和脑炎等鉴别这几种病也常出现头晕、头痛、无力、恶心、呕吐和腹泻等症状，如同时具有接触有机磷杀虫药史时，则易误诊误治而导致不良后果，甚至有的病人死于阿托品中毒。其与有机磷杀虫药中毒的鉴别要点是，这几种病均不出现瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤等症状，胆碱酯酶活力测定可资鉴别。
2．与其他种类农药中毒相鉴别目前广泛使用的农业杀虫药主要为有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和有机氮类。这些农药中毒与有机磷农药中毒的鉴别要点，除接触农药种类不同外，临床表现也不同，有机磷农药中毒者呼出气体、体表或呕吐物一般有蒜味；而拟除虫菊酯类中毒无此特征；杀虫药中毒多以嗜睡、发绀和出血性膀胱炎为主要表现，而无毒蕈碱样表现。ChE测定亦可资鉴别。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％碳酸氢钠溶液(******中毒忌用)、肥皂水或清水洗净(包括头发、指甲)，如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。
（1）催吐：患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防吸入气管导致窒息，故需头侧位。
（2）洗胃：口服中毒要彻底洗胃，①口服有机磷中毒者，不论服毒时间长短，必须尽早、彻底、反复洗胃；②每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡，以防急性胃扩张、水中毒等严重反应而加重病情；③洗胃液总量常需2万～5万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣液体为止；④第一次洗完后，保留胃管2～5d，多次、间断洗胃，间隔时间2～8h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长。昏迷患者也应洗胃，对于极重症中毒，有插胃管禁忌证或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃，但应注意无菌操作，特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能药一起应用，紧急时可先用药后洗胃。
（3）导泻：有机磷农药中毒患者导泻效果多不理想，目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20～40g，溶于20ml水，或注入20％甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未腹泻者4～6h后重复一次至腹泻出现或用1％肥皂水高位连续****。也可用大黄粉30～60g稀释后从胃管注入。
2．西医治疗
（1）一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，酌情补液，维持水、电酸碱平衡，帮助消除紧张情绪，防治感染及预防并发症，必要时进行心理治疗。
有机磷农药中毒患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、呋塞米；休克用升压药；按心律失常的类型及时应用抗心律失常药物。******可改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护机体的作用，目前已列作常规治疗药物之一，剂量一般为5～10mg静脉注射，必要时4～10h后可重复使用，每日以2次左右为宜，同时维持水、电解质、酸碱平衡，给予保肝、抗生素等内科综合治疗，危重患者输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。
（2）药物治疗：胆碱酯酶复能药的应用，有机磷农药中毒后存在有机磷农药持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的胆碱酯酶被抑制，故不论中毒时间长短，均应足量使用复能剂。
常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAMCL)，其使用原则应是“早期、足量、足疗程”。国内推荐使用的肟类复能药为氯解磷定，因其使用简单、安全、高效，应作为复能剂的首选，日总量不宜超过12g。WHO对肟类复能药治疗有机磷农药中毒推荐方案为：首先氯解磷定给30mg/kg体重的负荷剂量，然后以8mg/(kg·h)的速度静脉连续给药。
抗胆碱药的应用：抗胆碱能药主要有两类。
①外周性抗胆碱能药，阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药，使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。
②中枢性抗胆碱能药，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。
盐酸戊乙奎醚(又称长效托宁)，给药方法为：首次剂量，轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg；重复用药剂量，中度中毒1～2mg，重度中毒2mg；一般使用总量，轻度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的标准为：口干、皮肤干燥、分泌物消失，一般对心率的影响很小。
（3）其他治疗：血液灌流，在血液灌流时因解毒药可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能药，以维持阿托品化。行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒药的用量，对重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。
3.中医治疗
（1）毒邪犯肝：肝风痰浊，头昏头痛，恶心呕吐，多汗流涎，胸闷纳呆。筋惕肉，甚则神昏、抽搐，舌苔黄腻，脉滑缓。息风涤痰，镇惊解毒。方药：涤痰汤加减，半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、菊花、天麻、郁金、石菖蒲、胆南星、僵蚕、地龙。 若便秘，加生大黄(后下)。
（2）毒热炽盛：肌肤失养，皮肤潮红、水肿、斑块、疱疹，甚则糜烂、舌红苔薄黄、脉濡。清热凉血解毒。方药：银黄解毒汤，金银花、蒲公英、大黄(后下)、牡丹皮、赤芍、甘草、茜草。伴目赤肿痛、口燥唇焦者，加黄芩、栀子；伴高热、头痛、恶心、烦躁者，加清营败毒之水牛角、玄参、石膏。
常见误诊原因分析与对策
由于现代中毒患者大多有自杀倾向，就诊时往往隐瞒病史，特别是危重患者，无法准确提供病史，故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足，此病若详细追问病史，仔细查体，结合患者呼出气有大蒜味，有特征性的中毒表现及血胆碱酯酶活性测定一般不易误诊。治疗时要充分洗胃，使用阿托品时要把握时机，应及时、足量，还应警惕中间综合征、迟发神经毒性的发生。反跳与中间综合征均在急性有机磷农药中毒后2～7d发生，而二者救治差别却很大，故必须加以鉴别，否则造成误治。
第二节 急性一氧化碳中毒
一氧化碳是一种无色，无味、无刺激性的气体，生活中燃气、热水器排泄废气不畅、煤炉取暖通风不良，在通风不良的环境中如疏通窖井、地下管道中工作，未做好个人防护，均可致一氧化碳中毒。
诊断策略
1．问诊要点
（1）应重点询问患者发病时所处环境，如有无燃气热水器排泄废气不畅、是否在通风不良环境中用煤炉取暖，是否在通风不良的环境中如疏通窖井、地下管道中工作。
（2）中毒的时间、地点，中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化。
（2）患者可出现头痛、头晕、恶心、耳鸣、呕吐，乏力等症状，严重者出现昏迷、癫发作、胸痛，低血压、晕厥、猝死等。
（3）典型体征为皮肤、黏膜以及甲床呈樱桃红色，瞳孔对光反射迟钝，严重者可有去大脑皮质状态，呼吸加快。
（4）并发筋膜间室综合征如皮肤出现大水疱、红肿甚至坏死。
3．辅助检查要点
（1）实验室检查一般无特异性指标。HbCO的检测要尽可能早，因为脱离现场后数小时HbCO即消失。
（2）可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、头颅CT、心电图等。
4．中医辨证要点本病因煤气经气道吸入体内所致。主要病机为煤气伤正，血不载气。病位主要在脑、心及其经络，涉及肺、脾胃、肝、肾等脏腑。治疗煤气中毒，首当辨别急性中毒、中毒后发病和慢性中毒。其病情急缓虽异，但病因及主要病机相同，均由煤气伤正、血不载气所致，而病理产物痰浊存在于各证之中。故本病治疗以芳香化浊、避秽祛痰为基本治疗。
鉴别诊断
本病应与其他药物中毒、脑血管意外、低血糖、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。
（1）低血糖反应：低血糖症的典型表现为whipple三联征。
①有低血糖的症状和体征：如饥饿、多汗、震颤等交感神经兴奋等表现，皮肤苍白，湿而且多冷汗，呼吸正常无气促。
②血浆葡萄糖＜2.5mmol/L（45mg/dl）。
③服糖后症状很快减轻或消失。
（2）糖尿病酮症：多见于1型糖尿病病人，可见疲乏软弱、四肢无力、食欲不振、恶心呕吐、极度口渴、多饮多尿，当pH＜7.2时常有呼吸深快，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识模糊、终于木僵昏迷。结合糖尿、酮尿、高血糖、高血酮及电解质异常可诊断。