第四章 急性中毒 (2)
（3）急性脑血管病：多见于老年人，既往有高血压、动脉硬化、糖尿病等病史，起病急，多伴有头痛、恶心呕吐、肢体功能及意识障碍，体格检查有神经定位体征，CT、MRI检查有助于鉴别。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理立即使患者脱离中毒现场，移至空气新鲜处，保持气道通畅。
2．西医治疗
（1）一般治疗：吸氧，以提高吸入气中的氧分压。对昏迷或有昏迷史的患者，以及出现明显心血管系统症状，HbCO明显增高（>25%），应给予高压氧（2～3个大气压）治疗。不仅可缩短病程，降低死亡率，而且还可减少或防止迟发性脑病的发生。
（2）药物治疗：主要是防治脑水肿，急性中毒后2～4h，即可显现脑水肿，24～48h达高峰，并持续多天。应用高渗脱水药、利尿药和肾上腺皮质激素等药物积极抢救，以消除脑水肿，促进脑血液循环。可予20％甘露醇125ml，15min内滴入，并据病情选择剂量和间隔时间。
病情较重者可选用醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注，每天1～2次。
3.中医治疗
（1）急性中毒：芳香化浊，豁痰开窍，平肝息风。方药：涤痰汤加减，陈皮、半夏（制）、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数，则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍；若兼呕血、黑粪，加大黄、海螵蛸、白及以制酸止血；若兼胸痹心痛，加丹参、薤白以通阳化瘀。
（2）中毒后发病：见半身不遂，语謇或失语，肢体麻木，面色白，气短乏力，口角流涎，手足肿胀，或目盲，或见呆傻少语或言语不清，反应迟钝，行走不稳，面无表情，两目直视，健忘失眠，恐惧妄想，甚至谵语昏迷，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或弦细。益气活血，化痰通络开窍。方药：补阳还五汤加味，黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、牛膝、藿香、佩兰、苍术、荷叶、石菖蒲、郁金、远志、菊花、天麻。
（3）慢性中毒
①心脾两虚：失眠心悸，多梦易醒，头痛绵绵，头昏目眩，健忘，神疲乏力，食少纳呆，面色不华，舌淡苔薄白，脉细弱。益气补血，健脾养心。方药：归脾汤加减，黄芪（炙）、党参、白术、当归、茯苓、枣仁、远志、木香、甘草。
②肝肾阴虚：情绪不稳，烦躁易怒，失眠健忘，头晕耳鸣，视物不清，或视界狭小，腰酸腿软，两目干涩，口干喜饮，舌红苔薄，脉弦细。滋阴补肾，养肝明目。方药：杞菊地黄汤加减，熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菊花、牡丹皮、茯苓、阿胶、枣仁、龙齿。
常见误诊原因分析与对策
轻症患者一般不易误诊，重症患者应与其他药物中毒、脑血管意外、低血糖、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。除详细询问病史外，对昏迷患者进行脑CT、血糖、尿糖、生化、血气分析等实验室检查加以鉴别。重症患者除常规实验室检查外，重点监测心电图，心肌酶、肾功能等项目，并注意观察病人皮肤情况，若已并发筋膜间室综合征，应积极请相关科室诊治。3％～30%严重中毒患者抢救苏醒后经2～60d的假愈期，可出现迟发性脑病的症状，表现为痴呆木僵、震颤麻痹，偏瘫、癫、感觉运动障碍或周围神经病，经抢救苏醒后，应卧床休息，密切观察，加强护理，预防迟发性脑病。
第三节 阿片类中毒
阿片类中毒是指滥用、误服或对本品过敏者出现的精神心理、神经系统、心脑血管系统等一系列临床症状，严重者出现昏迷甚至死亡。阿片类包括阿片粉或酊，吗啡、******、******等。合成镇痛药包括哌替啶(度冷丁)、******。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问既往史，中毒者常有吸毒史。
（2）平素的生活习惯、性格特点以及社交环境等。
（3）中毒的时间、地点及毒物的性质；毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）静脉使用者常遗留注射毒品的痕迹。
（2）急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化；还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍，病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。
（3）昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联征”是典型急性阿片类中毒的表现。
（4）呼吸抑制：其特点是呼吸频率减慢，呼吸量减少，重度中毒时呼吸频率仅2～3次／min，可有发绀，意识未消失前就能发生。急性中毒致死者几乎均因呼吸抑制。
（5）瞳孔缩小：呈针尖状，两侧对称，如中毒后期或缺氧严重时也可能扩大。
（6）意识改变：轻者困倦、淡漠，重者木僵、昏迷。部分可能出现烦躁不安、幻觉、谵妄等，个别可能引起癫大发作、甚至惊厥。
（7）心血管系统症状：低血压与休克、强短效阿片类可致心动过缓。
（8）肌无力或肌强直：吗啡常引起骨骼肌松软、下颌松弛、舌根后坠，可阻塞呼吸道。强短效阿片类，如芬太尼等常出现肌强直。
（9）其他：中毒轻者常见恶心、呕吐，由于体温下降，皮肤冷而潮湿。
3．辅助检查要点①血、尿或胃内容物检测示毒品阳性；②可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等，必要时还可查血糖、脑CT。
4．中医辨证要点毒物侵入体内则逆乱气机，一方面津液不行，停而为湿、聚而为痰；一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动，肝风痰浊或上扰脑神而痹阻脑络，或中阻脾胃使脾胃不和，甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控，因而发病。慢性中毒时，毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚，或损伤脾胃致脾胃气虚，出现相关证候。阿片类中毒总属毒邪伤正所致。其起病有急、缓，病位在脑、心、肝、肾、脾胃。
鉴别诊断
阿片中毒应与其他中枢抑制药物中毒(镇静催眠类药物、CO、有机磷农药等)、低血糖、急性脑血管病等鉴别，特别是与镇静催眠类药物中毒及急性脑血管病鉴别。后两者在疾病发展过程中均可出现意识、瞳孔、呼吸等改变，主要通过病史、原发病及相关实验室检查做出鉴别。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳。
2．西医治疗
（1）一般治疗：尽早建立输液通路和（或）人工气道，及时人工辅助通气，充分给氧，迅速纠正低氧血症，维持水、电解质和酸碱平衡等，维持患者生命体征是抢救阿片类中毒病人最重要的治疗措施。
（2）药物治疗
①纳洛酮(naloxone)是阿片受体纯拮抗药，能迅速全面逆转阿片类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小等症状并有镇痛等作用。首先静注盐酸纳洛酮0.4～0.8mg，每5～10min重复一次，若重复3次后病情有所改善，判定诊断正确。对于呼吸抑制较重者，开始即可静脉注射纳洛酮2mg，若使用纳洛酮后仍未见好转，可再注射2～4mg，必要时再重复，但总量限制在20mg以内。若仍无疗效时，则应考虑阿片类中毒的同时合并有缺氧、缺氧性脑损伤，或合并其他药品、毒品中毒。
纳洛酮的实际有效时间持续45～90min，呼吸好转后，根据不同阿片类及病情轻重调整剂量，采用静脉间断注射或静滴的方式维持24h左右，直至病情稳定。但对阿片依赖中毒者，使用纳洛酮治疗清醒后，要尽快减量维持，以免引起严重的戒断症状。
②醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注，每天1～2次。
（3）其他治疗：重度中毒者可出现心、脑、肝、肺、肾等重要脏器的功能损害，可依据病情予营养心肌、保护脑细胞、保肝等治疗，必要时可行机械通气、血液灌注等治疗措施。
3.中医治疗
（1）肝风痰浊：头痛眩晕，恶心呕吐，四肢乏力，躁狂，神识恍惚，甚或昏迷抽搐，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。芳香化浊，豁痰开窍，平肝息风。方药：涤痰汤加减，陈皮、半夏（制）、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数，则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍；若兼胸痹心痛，加丹参、薤白以通阳化瘀。
（2）阳气脱失：昏聩不语，面色苍白，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，急当回阳救逆固脱。方药：回阳救逆汤加减，附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草（炙）、五味子或生脉注射液、参附注射液益气固脱。
（3）肝肾阴虚：头昏头痛时作，神疲乏力，失眠多梦，腰酸目涩，筋惕肉，舌质红，脉细。滋补肝肾，潜阳安神。方药：杞菊地黄丸加减，地黄（熟） 、山药、山茱萸、枸杞子、茯苓、菊花、丹参、龙牡（煅）、地龙、钩藤。
（4）脾胃气虚：神疲乏力，时有恶心，面色不华，纳差，少寐，自汗，舌质淡，脉细者，益气健脾和胃。方药：参苓白术散加减，党参、白术（炒）、茯苓、半夏（姜）、陈皮、砂仁(后下)、白扁豆、薏苡仁、龙牡（煅）、甘草、竹茹、绿豆。
常见误诊原因分析与对策
由于现代中毒患者大多有自杀倾向，就诊时往往隐瞒病史，特别是危重患者无法准确提供病史，故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足，阿片类中毒最常见的致死原因是中枢性呼吸衰竭，诊治时必须密切监测患者呼吸功能，必要时行气管插管，机械通气。对诊断高度怀疑者应详细询问病史，仔细查体，给纳洛酮诊断性试验治疗，若治疗后病情改善，可判定诊断正确。
第四节 镇静催眠药物中毒
镇静催眠药物中毒是指过量服用镇静催眠药物后引起的呼吸、循环等系统功能损害，从而出现的一系列临床症状和体征，严重者可导致死亡。镇静催眠类是企图口服药物自杀者最常用的药物。
诊断策略
1．问诊要点
（1）询问患者近期精神是否受到刺激，情绪是否稳定，是否有自杀倾向。
（2）询问亲属发病现场可否找到药品包装物。
（3）中毒的时间、地点及毒物的性质，毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化，还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍，病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。
（2）轻者言语不清、头晕、嗜睡，有时有躁动不安、共济失调，呼吸慢但规则。
（3）重者可有昏迷，呼吸浅慢而不规则，瞳孔多缩小，晚期则散大，体温下降，低血压，肝功能受损等表现。
3．辅助检查要点
（1）可做尿液苯二氮类定性检测以及血药浓度测定，以明确是否安眠药物中毒以及中毒种类、程度。
（2）可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等，必要时还可查血糖、脑CT。
4．中医辨证要点参照阿片类中毒。
鉴别诊断
主要与乙醇、阿片类中毒相鉴别，但应注意有无合并用药，主要结合病史进行鉴别。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理口服时间短者应予以洗胃（＜6h），给予活性炭1～2g/kg体重，使用硫酸镁或大黄粉导泻。
2．西医治疗
（1）一般治疗：巴比妥类无特异解毒药，仅作对症支持治疗，监测生命体征及肝功、肾功、电解质、血气分析等。
（2）药物治疗：苯二氮类中毒应给予氟马西尼，剂量为0.3～0.5mg每30s静脉输入1次直到总剂量达到3mg。有再次复发的可能，因为半衰期为1h，不良反应有恶心、呕吐和注射部位疼痛。
醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注，每天1～2次。盐酸纳洛酮0.4～0.8mg，每10min重复一次。
（3）其他治疗：严重者可行血液灌流。
3.中医治疗参照阿片类中毒。
常见误诊原因分析与对策
常见误诊原因为询问病史不详，询问病史时应详细询问患者近期的情绪，有无异常的行为举止，发病现场有无残留的药品包装物。轻症患者可避开家人询问本人，病情严重者应详细询问家人。
第五节 酒精中毒