第四章 急性中毒 (4)
③口服中毒者一般禁忌催吐及胃管洗胃，也不服用碳酸氢钠以免产生二氧化碳气体而使胃肠道胀气易致穿孔。a.即刻口服l0％氢氧化铝凝胶、2.5％氧化镁溶液或7.5%氢氧化镁混悬液60ml、口服润滑剂如生蛋清60ml调水或牛奶200ml，再服植物油100～200ml。b.立即补液，除葡萄糖生理盐水外，用1/6mEq乳酸钠500ml以拮抗酸中毒。发生休克则输血和注射右旋糖酐。铬酸中毒用硫代硫酸钠静注，氢氟酸或草酸中毒用10％葡萄糖酸钙注射。c.对剧痛、频繁呕吐、喉头痉挛、呼吸困难均须积极对症处理。d.为预防消化道瘢痕形成，在服酸后第2日起可给泼尼松口服每次10mg，每日3次，共2周。为预防食管狭窄应及早考虑扩张术。
（3）其他治疗：重度中毒者可出现心、脑、肝、肺、肾等重要脏器的功能损害，可依据病情予营养心肌、保护脑细胞、保肝等治疗，必要时可行静脉营养。
3.中医治疗
（1）邪毒蒙蔽型：治以扶正醒脑，清心开窍祛邪。闭证用药：醒脑静注射液4ml静脉推注或20ml静脉滴注、参麦注射液或生脉注射液10～40ml静脉推注或50～100ml静脉滴注、清营汤加味、闭症痰涎壅盛者，用涤痰汤加味。脱证者用参附注射液10～20ml静脉推注或40～50ml静脉滴注。
（2）邪毒攻心型：治以益气养阴生津，清心解毒祛邪。药用：生脉注射液或参麦注射液20～50ml静脉滴注、丹参注射液20ml静脉滴注、清营汤加味煎服。
（3）邪毒阻肺型：治以泄毒宣肺，降气定喘。药用定喘汤加味。
（4）毒陷厥阴型：治以凉肝息风，增液舒筋解毒。药用：羚角钩藤汤加减煎服。
（5）毒伤少阴型：治以化浊解毒，利尿通淋。药用：八正散加减煎服。
常见误诊原因分析与对策
遇强酸类中毒者若能详细询问病史，仔细查体、并结合皮肤、呼吸道、消化道的一系列临床表现，不难做出诊断。治疗时禁忌催吐及胃管洗胃，也不服用碳酸氢钠以免产生二氧化碳气体而使胃肠道胀气易致穿孔。
第七节 强碱中毒
强碱类化学物中以氢氧化钠、氢氧化钾、氧化钠和氧化钾等腐蚀作用最强，其他如碳酸钠、碳酸钾、氢氧化钙和氢氧化铵，腐蚀作用较弱。中毒原因主要是经口误服，接触皮肤及眼部可发生灼伤，浓度极高的氢氧化铵也可严重损伤呼吸道器官。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问既往史，生活和工作环境。
（2）中毒的时间、地点及毒物的性质、种类，毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）强碱类化学物能溶解蛋白及胶原组织，形成碱性蛋白化合物，并能皂化脂肪，使组织细胞脱水。皂化时产生热量可使深层组织坏死，因而烧伤初期的深度常估计不正确，后期常较初期估计为大，甚至增加一倍，严重者可达Ⅲ度烧伤，局部肿胀明显，丧失液量多。故碱烧伤病员总面积超过30％时要谨防因补液不足而发生休克。
（2）口服强碱后，口腔黏膜呈红色或棕色，有水肿、溃疡。口腔、食管、胃有强烈烧灼痛。腹部绞痛，有反复呕吐，吐出血性胃内容物，并有血性腹泻。声音嘶哑、语言障碍及吞咽困难，全身有碱中毒，出现手足搐搦。重症发生休克和昏迷，为早期死亡原因。后期可因继发感染、胃肠道出血及急性肾衰竭而危及生命。食管和胃黏膜病变较深，后遗狭窄很常见。
（3）吸入高浓度氨气，少数因反射性声门痉挛而呼吸骤停。支气管损害严重，可咳出大量泡沫样痰及坏死组织，很快出现肺水肿，如不积极抢救，迅速发生休克和昏迷。
3．辅助检查要点可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等。
4．中医辨证要点参照中毒总论进行辨证施治。
鉴别诊断
结合患者经口误服强碱，呼吸道吸入大量氨气，皮肤接触强碱类而致腐蚀性灼伤等病史特点一般可作出诊断。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理积极补液，维持生命体征平稳。
2．西医治疗
（1）一般治疗：尽早建立输液通路，维持水、电解质和酸碱平衡，防止休克及肾衰竭等，维持患者生命体征是最重要的治疗措施。
（2）药物治疗
①皮肤烧伤时要争取在现场立即用大量流动水冲洗，然后用弱酸(1％醋酸)中和。眼灼伤时，冲洗更应彻底，至少冲洗10~15min。中和药切勿在冲洗前使用，否则产生中和热量，加重烧伤。对石灰灼伤，应先将石灰粉末拭干净，再用大量流水冲洗，以免石灰遇水生热，加重灼伤。要积极静脉补液，争取早期削痂或切痂。
②内服中毒患者，速给食用醋、1％醋酸或5％稀盐酸以中和之。碳酸盐忌用以免胃肠充气，发生穿孔，接着给予生蛋清及橄榄油，禁忌洗胃或导泻。支持疗法为补液纠正脱水，防止休克及肾衰竭。当穿孔危险期过后，应尽早做食管扩张术。如吞咽困难发生较早，可先放置保留胃管，以阻止食管完全狭窄，酌情应用肾上腺皮质激素，以减轻瘢痕形成。
③急性吸入性氨中毒如发生肺水肿应及早做气管切开，大量的呼吸道分泌物及脱落之假膜，可经气管切开处吸引管内吸出，以保持呼吸道通畅，预防窒息。
（3）其他治疗：重度中毒者可出现心、脑、肝、肺、肾等重要脏器的功能损害，可依据病情予营养心肌、保护脑细胞、保肝等治疗，必要时可行机械通气、血液灌注等治疗措施。
3.中医治疗参照强酸中毒进行辨证施治。
常见误诊原因分析与对策
遇强碱类中毒者若能详细询问病史，仔细查体，不难做出诊断。皮肤烧伤时、中和药切勿在冲洗前使用，否则产生中和热量，加重烧伤。禁忌洗胃或导泻。加强补液纠正脱水，防止休克及肾衰竭。当穿孔危险期过后，应尽早做食管扩张术。如吞咽困难发生较早，可先放置保留胃管，以阻止食管完全狭窄；如发生肺水肿应及早做气管切开。
第八节 毒蕈中毒
蕈俗称蘑菇，是一类高等真菌。具有很高的食用价值，有的还能药用。但也有些蕈类含有毒素，误食即引起中毒。
诊断策略
1．问诊要点毒蕈中毒的临床表现虽各不相同，但起病时多有吐泻症状，如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、菌痢或一般食物中毒等。故当遇到此类症状之病人时、尤在夏秋季节呈一户或数户同时发病时，应考虑到毒蕈中毒的可能性。如有食用野蕈史、结合临床症状，诊断不难确定。如能从现场觅得鲜蕈加以鉴定，或用以饲喂动物证实其毒性、则诊断更臻完善。
2．查体要点全世界已知的毒草约百余种，目前在我国已发现的约80余种。各种毒蕈所含的毒素不同，引起中毒的临床表现也各异，按各种毒草中毒的主要表现，大致分为四型。
（1）胃肠炎型：潜伏期为30min～6h。发病时表现为剧烈腹泻、腹痛等。引起此型中毒的毒素尚未明了，但经过适当的对症处理中毒者即可迅速康复，死亡率甚低。
（2）神经精神型：潜伏期1～6h。发病时临床表现除肠胃炎的症状外，尚有副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、脉搏缓慢、瞳孔缩小等。用阿托品类药物治疗效果甚佳。少数病情严重者可有谵妄、幻觉、呼吸抑制等表现。个别病例可因此而死亡。
（3）溶血型：潜伏期6～12h。发病时除肠胃炎症状外，并有溶血表现。可引起贫血、肝脾大等体征。此型中毒对中枢神经系统亦常有影响，可有头痛等症状。给予肾上腺皮质激素及输血等治疗多可康复，死亡率不高。
（4）中毒性肝炎型：此型中毒病情凶险，如无积极治疗死亡率甚高。此型中毒的临床经过可分为6期。
①潜伏期：食后15～30h，一般无任何症状。
②肠胃炎期：可有吐泻，但多不严重，常在一天内自愈。
③假愈期：此时病人多无症状，或仅感轻微乏力、不思饮食等。实际上肝脏损害已经开始。轻度中毒病人肝损害不严重，可由此进入恢复期。
④内脏损害期：此期内肝、脑、心，肾等器官可有损害，但以肝脏的损害最为严重。可有黄疸、转氨酶升高、肝大、出血倾向等表现。死亡病例的肝脏多显著缩小，切面呈槟榔状，肝细胞大片坏死，肝细胞索支架塌陷，肝小叶结构破坏，肝窦扩张，星状细胞增生或有肝细胞脂肪性变等。少数病例有心律紊乱、少尿，尿闭等表现。
⑤精神症状期：部分病人呈烦躁不安或淡漠嗜睡，甚至昏迷惊厥。可因呼吸、循环中枢抑制或肝昏迷而死亡。
⑥恢复期：经过积极治疗的病例一般在2～3周后进入恢复期，各项症状体征渐次消失而痊愈。此外，有少数病例呈暴发型经过，潜伏期后1～2d突然死亡。可能为中毒性心肌炎或中毒性脑炎等所致。
3．辅助检查要点实验室检查除血、尿、便常规外，应重点检查肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、血气分析等，必要时行肝脏CT、脑CT、肝脏穿刺检查。
4．中医辨证要点本病因毒物经口进入人体所致。毒物侵入体内则逆乱气机，一方面津液不行，停而为湿、聚而为痰；一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动，肝风痰浊或上扰脑神而痹阻脑络，或中阻脾胃使脾胃不和，甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控，因而发病。中毒恢复期或慢性中毒时，毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚，或损伤脾胃致脾胃气虚，出现相关证候。
鉴别诊断
1．与急性胃肠炎、细菌性食物中毒、中暑和脑炎等鉴别这几种病也常出现头晕、头痛、无力、恶心、呕吐和腹泻等症状，如同时具有食用蕈类食物时，则易误诊误治而导致不良后果，甚至有的病人死于中毒性心肌炎或中毒性脑炎或中毒性肝炎。鉴别要点是这几种病均不出现瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤等症状，仔细问诊也可资鉴别。
2．与急性重型肝炎（暴发型肝炎）相鉴别在急性肝炎经过中，黄疸呈迅速进行性加深，或（及）体温持续上升，应首先考虑此病。其他先兆症状为持续性呕吐，精神神经症状和出现肝臭。精神症状主要表现烦躁不安或神志谈漠、性格改变、定向力障碍、时翼状震颤、捉衣动作、嗜睡或昏睡，部分病例可发生谵妄，进入深度昏迷，肝性脑病人脑电图常显示异常波形，有助于早期诊断。体检常发现深度黄染，肝浊音界缩小，时有皮肤与巩膜出血。尿量显著减少，并出现蛋白尿及管型。肝功能试验提示严重肝损害。如不及早治疗，患者往往于短期内死亡。病理表现为急性肝坏死。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理应及时采用催吐、洗胃、导泻、****等方法以迅速排出尚未吸收的毒物。尤其对误食毒伞、白毒伞等毒蕈者，其发病时当已距食蕈6h以上时仍宜给予洗胃、导泻等治疗。洗胃、****后导入鞣酸、活性碳等可以减少毒素的吸收。
2．西医治疗
（1）一般治疗：对各型中毒的肠胃炎期，应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。对有肝损害者应给予保肝支持治疗。对有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗，并可试用脱水药。
（2）药物治疗
①阿托品：主要用于含毒蕈碱的毒蕈中毒。可根据病情轻重，采用0.5～1mg皮下注射，每30min至6h一次。必要时可加大剂量或改用静脉注射。阿托品尚可用于缓解腹痛、吐泻等胃肠道症状。对因中毒性心肌炎而致房室传导阻滞亦有作用。
②疏基解毒药：毒伞、白毒伞等毒草中毒用阿托品治疗常无效。其作用机制可能是此类药物与某些毒素如毒伞肽(amanitin)等相结合，阻断其分子中的硫巯键，使其毒力减弱，而保护了体内含巯基酶的活性，甚至恢复部分已与毒素结合的酶的活力。
二巯丁二钠(NaDMS)：0.5～1g稀释后静脉注射，每6h一次，首剂加倍，症状缓解后改为每日注射2次，5～7d为一疗程。
二巯丙磺钠：5％溶液5ml肌内注射，每6h一次，症状缓解后改为每日注射2次，5～7d为一疗程。
③肾上腺皮质激素：适用于溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例，特别是有中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出血倾向的病例皆可应用。
（3）其他治疗：重症患者可采用血液滤过、人工肝治疗。
3.中医治疗
（1）毒邪犯肝：肝风痰浊：头昏头痛，恶心呕吐，多汗流涎，胸闷纳呆。筋惕肉，甚则神昏、抽搐，舌苔黄腻，脉滑缓。息风涤痰，镇惊解毒。方药：涤痰汤加减，半夏（姜）、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、菊花、天麻、郁金、石菖蒲、胆南星、僵蚕、地龙。 若便秘，加生大黄(后下)。
（2）中毒性肝炎型可参照相关章节进行辨证施治。
常见误诊原因分析与对策
毒蕈中毒的临床表现虽各不相同，但起病时多有吐泻症状，如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、菌痢或一般食物中毒等。故当遇到此类症状之病人时、尤在夏秋季节呈一户或数户同时发病时，应考虑到毒蕈中毒的可能性。