第五章 危重综合征（1） (1)
第一节 呼吸衰竭
呼吸衰竭是指各种原因引起的呼吸功能损伤导致气体交换不能维持正常的动脉血气水平，PaO2降低和（或）PaCO2增高并超越正常范围，即有呼吸衰竭的存在、通常呼吸衰竭的血气诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHg。
诊断策略
1．问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状。导致呼吸衰竭的基础疾病和临床表现。
2．查体要点
（1）低氧血症的临床表现：主要为呼吸困难和发绀。呼吸困难是最早出现的临床症状，可有呼吸频率节律改变，辅助呼吸肌参与，“三凹征”表现。发绀是缺氧的典型表现。缺氧和CO2潴留均可引起神经精神症状，急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。慢性缺氧只表现为智力、定向力障碍，CO2潴留主要表现为中枢神经系统抑制。PaCO2>80mmHg时，患者有表情呆滞、精神错乱。PaCO2>120mmHg时，患者进入昏迷，对各种反射均无反应。肺性脑病为CO2潴留的典型临床表现。
（2）血液循环系统症状：早期心率增快、心排血量增加，血压上升，心律失常。晚期心搏出量减少、血压下降，循环衰竭。CO2潴留可使血管扩张，皮肤温暖、红润、多汗。
（3）消化系统和肾功能的改变：血清谷丙转氨酶升高，胃肠道黏膜充血水肿或应急性溃疡，发生呕血、便血。肾功能损害，出现少尿、无尿，甚至急性肾衰竭。
（4）值得警惕的呼吸衰竭早期表现：①睡眠规律倒转；②头痛，晚上加重；③多汗；④肌肉不自主地抽动或震颤；⑤自主运动失调；⑥眼部征象。球结膜充血、水肿，反映PaCO2升高。
3．辅助检查要点
（1）动脉血气测定：动脉血气和酸碱指标的测定是确定诊断、判断病情程度、呼衰类型及指导治疗的重要依据。
（2）根据有无CO2潴留将急性和慢性呼吸衰竭分为两大类
①低氧性呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭)：血气特点是PaO2<60mmHg，PaCO2正常或降低。常见于支气管炎、肺气肿、肺泡纤维化、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、ARDS及肺不张等疾病。
②高碳酸低氧性呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)：主要是有效肺泡通气量不足，血气特点除低氧血症外，PaCO2 50mmHg。常见病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
（3）根据临床经过，呼吸衰竭又可分为3种情况
①急性呼吸衰竭：既往无慢性呼吸道疾病，从中枢神经系统到肺泡之间任何急性损伤和功能障碍均可致急性呼吸衰竭，常在数分钟到数小时内发生。同样可分为Ⅰ型和Ⅱ型。
②慢性呼吸功能不全发展的慢性呼吸衰竭：早期可呈Ⅰ型特点，为低氧血症和呼吸性碱中毒，晚期发展到Ⅱ型，但进展缓慢，发生在几日或更长时期内，体内已充分代偿。除PaO2进一步下降外，PaCO2升高，HCO3增加。
③慢性呼吸衰竭的急性发作：多见于COPD患者，在低氧血症或低氧血症合并高碳酸血症的基础上，PaO2进一步下降，PaCO2明显升高，酸碱代偿机制不充分，pH改变明显，常伴有复合性酸碱紊乱。
4．中医辨证要点虽然引起呼吸衰竭的基础疾病不同，病因病机也有差异，但其呼衰的发生发展和转归结局是相同的。本证辨证应分急性期辨证和缓解期辨证。
急性期辨证应分虚实，实证可见肺肾气虚外感证，此证有风寒型与风热型的不同，风寒型证见咳喘气短，咳白色痰，发热恶寒，鼻塞流涕，头身痛，脉浮紧，舌淡苔薄白症候；风热型可见咳嗽，咳黄痰，喘粗气短不能平卧，发热不恶寒，小便短赤，大便干，脉浮数，舌质红，苔薄黄或黄腻。脾肾阳虚、水气凌心证，可见咳喘，水肿，心悸，尿少，四肢末端发绀，脉结代，舌质暗红、淡紫，苔薄白。痰浊闭窍证，证见咳喘，语无伦次，嗜睡，昏迷，发绀，脉滑数，舌质紫暗，苔白腻。肝风内动证，可见咳喘，烦躁，躁动，语无伦次，手指抽搐，谵语，全身抽动，脉弦细数，舌紫暗，苔白腻。热瘀伤络证可见咳喘，身热，面及四肢发绀，皮下瘀血发绀，或呕血、便血、脉细数，舌紫，苔白腻。虚证可见阳微欲绝证，证见呼吸表浅，面色灰暗，自汗出，四肢厥冷，烦躁不安，表情淡漠，脉微欲绝，舌质紫暗，苔少或薄白少津。
慢性缓解期辨证分肺肾两虚证及心脾肾阳虚水泛型，前者又有偏气虚型和偏阴虚型的不同。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理
（1）氧疗：无论何种原因导致的急、慢性呼吸衰竭，给氧并将PaO2提高到较安全水平，使PaO2>55mmHg都相当重要。
（2）呼吸兴奋药：使用时应注意患者气道通畅，无过量的分泌物潴留。由于机械通气治疗的进展，此类药物在临床上已不常应用。①尼可刹米：0.375～0.75g入莫菲管，每1～2h 1次，或3.75g+5％葡萄糖或生理盐水300～500ml静点。②纳洛酮4～6mg，每2～6h 1次，入莫菲管。
（3）建立人工气道和辅助通气：氧疗及一般治疗后，血气分析未见好转，且进行性恶化者、突发昏迷者应尽快建立人工气道，必要时进行辅助通气(无创通气或常规有创通气)治疗。建立人工气道可采用面罩、经鼻或口气管内插管和气管切开三种方法，选择何种方法，取决于设备、技术条件和患者气道阻塞的部位及病情。呼吸衰竭患者选择何种机械通气模式，应该根据其基础病变、肺功能、血气分析结果及重要脏器的功能来决定。
2．西医治疗
（1）支气管扩张药：有茶碱类、β2受体兴奋药类。
（2）祛痰药：促进痰液滑动，便于患者咳出，保持呼吸道通畅。
（3）糖皮质激素：COPD、支气管哮喘等以小气道病变为呼吸衰竭者，针对支气管平滑肌的痉挛、黏膜水肿。
（4）抗感染治疗：支气管、肺感染是呼吸衰竭最常见的原因，因此及时有效的控制感染也是治疗呼吸衰竭的根本措施。
（5）清除呼吸道分泌物：清醒患者鼓励咳嗽；行气管插管的患者，积极吸引；对于昏迷、无咳嗽反射者，可用纤维支气管镜直视下清除上气道内的分泌物。
（6）营养治疗：经口、肠道外给予充分的营养。
（7）肝素的应用：针对慢性呼吸衰竭由于缺氧等原因继发性红细胞增多、血液高黏状态、给予低分子肝素0.4～0.6ml皮下注射每日1次或12h 1次，较普通肝素安全。
（8）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
3．中医治疗
（1）急性呼吸衰竭
①肺肾气虚外感证
风寒型：疏风解表，温肺化痰法。方药：防风、荆芥、麻黄、桂枝、杏仁、陈皮、半夏、前胡、紫菀、款冬花。
风热型：辛凉解毒，清肺利痰，止咳平喘。方药：金银花、薄荷、黄芩、菊花、桑叶、麻黄、杏仁、石膏、鱼腥草、陈皮、半夏等。
②脾肾阳虚、水气凌心：健脾利湿，温阳利水，清肺利痰。方药：太子参、白术、薏苡仁、车前子、大腹皮、麻黄、杏仁、陈皮、半夏、党参、白芍、附子、鱼腥草等。
③痰浊闭窍证：清肺利痰，芳香开窍。方药：黄芩、栀子、麻黄、杏仁、石膏、石菖蒲、半夏、陈皮、胆南星、紫菀、款冬花等。
④肝风内动证：清肺利痰，滋阴平肝，活血息风。方药：麻黄、甘草、石膏、杏仁、生地黄、熟地黄、全蝎、蜈蚣、龙骨、牡蛎、石菖蒲、钩藤、丹参、川芎等。
⑤热瘀伤络证：清肺利痰，活血通络。方药：麻黄、甘草、石膏、杏仁、半夏、陈皮、丹参、延胡索、大小蓟、白及、仙鹤草等。
⑥阳微欲绝证：益气养阴，温阳补肾。方药：红参、附子、麻黄、杏仁、陈皮、半夏、胆南星、五味子等。
（2）慢性呼吸衰竭
①肺肾两虚证：偏气虚型者补肺益肾。方药：太子参、黄芪、防风、白术、补骨脂、枸杞子、茯苓、仙茅、仙灵脾等。
偏阴虚型者滋阴润肺。方药：百合、南沙参、麦冬、玄参、贝母、黄精、山药等。
②心脾肾阳虚水泛证：益气养心，温脾肾利水饮。方药：太子参、白术（炒）、茯苓、桂枝、生姜、附子、车前子、大腹皮等。
常见误诊原因分析与对策
慢性呼吸衰竭缺氧及二氧化碳潴留可伴有神经精神症状，患者可有精神错乱、狂躁、抽搐等表现或智力、定向力障碍。可有表情呆滞、精神错乱、嗜睡、昏迷等。此时应与脑动脉硬化、脑梗死以及低钾、低钠和低渗透压所致的神经精神症状进行鉴别。注意详细询问病史、查体，注意观察球结膜充血水肿情况，瞳孔大小及对光反射及肢体肌力及各种病理征检查，监测血气、血电解质等变化，必要时查头颅CT或MRI可予鉴别。请相关科室如神经内科会诊。
第二节 急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。近年来，急性肺损伤也被用于ARDS以定义早期肺损伤，这种损伤可能随后发展成或不会发展成ARDS。
诊断策略
1.问诊要点ARDS特征为急性起病，具有可引起ARDS的原发疾病：直接肺损伤、误吸或其他化学性肺炎、感染性肺炎、创伤，肺挫伤、近乎淹溺、脂肪栓塞、胸部穿透伤。
2.查体要点多有原发病的症状和体征，早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音，后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音，呼吸频率＞28／min或呼吸窘迫。
3.辅助检查要点
（1）低氧血症：海平面呼吸空气时，PaO260mmHg（<8.0kPa），或氧合指数ALI：PaO2／FiO2<300mmHg(40.0kPa)；ARDS PaO2／FiO2<200mmHg(26.7kPa)。
（2）胸片上有双肺浸润影。
（3）无心源性肺水肿的临床表现：肺毛细血管楔压（PAWP）<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。
4．中医辨证要点