第六章 危重综合征（2） (4)
2.低血糖性昏迷低血糖性昏迷可见于应用过量胰岛素的糖尿病病人，或注射胰岛素后未及时进食。病人在昏迷前有心慌、出冷汗、眩晕、复视、乏力等感觉。
3.乳酸酸中毒乳酸酸中毒多发于老年人，可由于尿毒症、糖尿病、细菌性感染、动脉硬化性心脑血管病、肺炎、急性胰腺炎、休克以及应用氯丙嗪、苯乙双胍等药物诱发。病情发展快，病人可在几小时内发生谵妄而迅速陷入昏迷并伴有酸中毒深大呼吸。实验室检查血pH与二氧化碳结合力下降，血乳酸＞5mmol／L。
4.肺性脑病肺性脑病常是慢性肺源性心脏病的严重并发症，发病通常在40岁以上，一般见于并发肺部感染或感染恶化之际，应用镇静安眠药为发病的诱因。临床表现为肺、心衰竭以及一系列神经精神症状，主要是由于肺功能障碍所致的二氧化碳潴留与缺氧。二氧化碳分压增高至正常的2倍，病人可有神志模糊、嗜睡、肢体颤动等。
简明诊断流程
治疗措施
治疗原则为积极去除诱因，纠正代谢紊乱，防治并发症。
1.西医治疗
（1）一般治疗：注意监测生命体征、适当进行相关的辅助检查、开放静脉通道、根据需要给予吸氧、留置导尿等，积极去除诱因。
（2）药物治疗
①酮症：如患者仅有酮症而无酸中毒的表现，提示疾病处于代偿期。此时，只须给予足量的速效胰岛素即可。一般采用小剂量速效或超短效胰岛素肌内注射，4～6U，每2h 1次。应同时鼓励患者多饮水，并根据血糖、尿酮体等检查结果，适当调整胰岛素剂量。持续2～3d，若酮体消失，则可接受糖尿病常规治疗。
②酮症酸中毒：为失代偿阶段，必须积极抢救。
大量补液：DKA患者失水量可达体重的10％以上。严重脱水不仅导致组织灌注不良，使胰岛素敏感性降低，而且患者循环血容量不足可引起血压下降甚至休克。因此，补充足量液体是治疗DKA的关键。液体的性质应根据血糖和血钠浓度决定，一般使用等张晶体液，如生理盐水或林格液，当血糖降至13.8mmol／L时，应给予5％葡萄糖液或葡萄糖生理盐水。若血钠＞155mmol／L、血渗透压＞330mOsm／L，可适当应用0.45％氯化钠半张液。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应考虑输入胶体溶液，并采取其他抗休克措施。DKA患者的补液量应视病情而定，通常第1日总量在4 000～8 000ml。补液速度可以根据失水程度以及患者的心肺功能而定，必要时可在监测中心静脉压的基础上调节输液速度及输液量。
小剂量持续静脉滴注胰岛素：采用小剂量持续胰岛素静脉滴注（每小时每千克体重0.1U）。也可使用间歇静脉或肌内注射的方法给予胰岛素。
纠正酸碱失衡：DKA患者，以代谢性酸中毒最为常见，对于轻症DKA患者经过输液和应用胰岛素之后，酸中毒可逐渐纠正，不必给予碱性液体。如果血pH＜7.1或碳酸氢根＜10mmol／L时应给予补碱。
注意电解质平衡：DKA患者体内有不同程度的失钾。所以，除非患者已有肾功能不全、无尿或高血钾，一般在开始输注胰岛素和患者有尿后，即给予静脉补钾。补钾期间需定时监测血钾水平、尿量和EKG，以调整补钾量和速度。
③积极防治感染：感染是DKA最常见的诱发因素，而DKA患者又因为抵抗力的降低易于合并急性感染。因此，临床上可根据具体情况，适当选择合适的抗生素。对于因重症感染所诱发的DKA应使用广谱抗生素积极控制感染。
④去除诱发因素和防治并发症：对于合并心力衰竭、休克、肾衰竭和脑水肿的患者，应视病情给予相应的治疗，去除诱发因素。
2.中医治疗
（1）浊热上犯：泄热存阴，化浊和胃。方药：宣白承气汤，石膏、杏仁、瓜蒌、大黄、石菖蒲、玄参、生地黄、枇杷叶。
（2）阴虚阳浮：滋阴潜阳，纳气平喘。方药：七味都气丸加减，熟地黄、牡丹皮、泽泻、山茱萸、山药、麦冬、五味子、西洋参、磁石。
（3）气阴两竭：回阳救逆。方药：参附汤加味，人参、附子（熟）、干姜、龙骨、牡蛎（煅）、甘草（炙）。
（4）阴阳两虚：温阳救阴固涩。方药：生脉散加减，西洋参、麦冬、玉竹、北沙参、石斛、花粉、五味子、附子、金樱子、益智。
常见误诊原因分析与对策
DKA早期，机体处于代偿性酸中毒阶段，常无明显表现，患者仅感多饮多尿加重，或部分患者腹痛症状突出而酷似急腹症，或感染等诱因的临床表现掩盖DKA的表现，易造成误诊。注意发病原因与基础疾病的重要性，严密监测生命体征及实验室检查变化，尽早进行有效的支持治疗。
第十三节 高渗性非酮症糖尿病昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷（DNHS）又名高渗性昏迷，是糖尿病的严重急性并发症，死亡率高达10％～20％。以重度高血糖、高渗性脱水和进行性意识障碍而不伴有明显的酮症酸中毒为基本特征的临床综合征。
诊断策略
1.问诊要点本病的发生几乎均有诱发因素，重点询问病史、既往史、注意常见的诱因，如糖摄入过多、药物、应激状态、肾功能不全、导致失水或脱水的因素。
2.查体要点早期体征往往不明显或不典型，在出现神经系统症状和进入昏迷常有数天到十多天过程。严重脱水体征：皮肤失去弹性、眼窝塌陷、脉搏细速、血压下降、休克；呼吸浅表，无酮味。神经系统体征：嗜睡、幻觉、定向障碍、痛样抽搐、轻瘫、失语等神经精神症状。如病情得不到控制或治疗不当时，易出现肾衰竭、心律失常、DIC、脑水肿、低血钾等一系列并发症。
3.辅助检查要点常规检查尿常规，尿糖定性强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血糖明显升高，一般＞33.3mmol／L；血常规、血酮体、血气分析、电解质、肾功能。
4.中医辨证要点高渗性非酮症糖尿病昏迷主要为气、血、阴、阳的亏耗，其病损部位在于五脏。其病变过程往往首先导致某一脏的气、血、阴、阳的亏损。但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以由各种原因所致的虚损常互相影响，一脏受病累及他脏。气虚不能生血，血虚无以生气，气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴亦不足；阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳。以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
鉴别诊断
1.糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病有自发DKA倾向， 2型糖尿病患者发生DKA常有诱因，如感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术等。多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴和乏力，随后出现恶心、呕吐、食欲减退，常有头痛、腹痛、不安或嗜睡，最后进入昏迷。
2.低血糖性昏迷低血糖性昏迷可见于应用过量胰岛素的糖尿病病人，或注射胰岛素后未及时进食。病人在昏迷前有心慌、出冷汗、眩晕、复视、乏力等感觉。
3.乳酸酸中毒乳酸酸中毒多发老年人，可由于尿毒症、糖尿病、细菌性感染、动脉硬化性心脑血管病、肺炎、急性胰腺炎、休克以及应用氯丙嗪、降糖灵等药物诱发。病情发展快，病人可在几小时内发生谵妄而迅速陷入昏迷并伴有酸中毒深大呼吸。实验室检查血pH与二氧化碳结合力下降，血乳酸＞5mmol／L。
4.肺性脑病肺性脑病常是慢性肺源性心脏病的严重并发症，发病通常在40岁以上，一般见于并发肺部感染或感染恶化之际，应用镇静安眠药为发病的诱因。临床表现为肺、心衰竭以及一系列神经精神症状，主要是由于肺功能障碍所致的二氧化碳潴留与缺氧。二氧化碳分压增高为正常的2倍，病人可有神志模糊、嗜睡、肢体颤动等。
简明诊断流程
治疗措施
本病病情危重，并发症多，病死率高，应采取积极抢救措施。治疗的关键在于迅速补液，并逐渐降低血糖。
1.西医治疗
（1）一般治疗：大量补液。
①液体种类：一般采用等渗盐水。如果患者伴有休克，可同时给予胶体溶液。若患者血浆渗透压＞350mOsm／L，血钠＞155mmol／L，可考虑输入低渗盐水（0.45％氯化钠）。当血糖＜13.8mmol／L时，输入5％葡萄糖液。如血钾偏低，应注意同时补钾。
②输液量：一般按体重的10%～20％计算补液总量。大多需要6～18L，平均9L。
③输液速度：掌握先快后慢的原则。前4 h内输入总量的1／3，12h输总量的1／2加当日尿量，其余在24h内输入。如已伴有休克，补液速度及总量不应受上述限制，但须行中心静脉压或肺毛细血管楔压监测。如果补液4～6h仍无尿可给予利尿药治疗。
由于低渗液体可能诱发脑水肿，老年患者快速大量补液易于出现心力衰竭，临床上需注意观察，及时发现处理。
（2）药物治疗
①胰岛素应用：原则上同糖尿病酮症酸中毒。可以给予首次负荷量，即速效胰岛素10～20U静脉、肌内或皮下注射，继以4～12U／h的速度持续静脉滴注。由于部分患者可能存在胰岛素抵抗，如血糖下降不满意，需加大胰岛素用量。使用过程中应密切监测血糖变化。血糖＜13.8mmol／L时，应输入5％葡萄糖液。在下列两种情况下，可暂缓胰岛素应用：伴有低血钾者。患者应首先积极补钾，待血钾正常后再予胰岛素，以防低钾导致心律失常和呼吸肌麻痹而死亡；伴低血压者。患者应首先积极补液，纠正低血压，若给予胰岛素可使血糖迅速下降，细胞外液向细胞内转移，导致循环衰竭。
②注意电解质紊乱：多数患者体内有不同程度的失钾。所以，除非患者已有肾功能不全、无尿或高血钾，一般在开始输注胰岛素和患者有尿后，即给予静脉补钾。补钾速度掌握在每小时20mmol／L（相当于******1.5g），24h总量6～10g。患者在病情恢复能进食后，仍应继续口服补钾1周。补钾期间需定时监测血钾水平，尿量和EKG，以调整补钾量和速度。
③积极去除诱因，防治感染。
2.中医治疗
（1）气阴两虚：益气养阴，清热生津。方药：生脉散合增液汤，西洋参、麦冬、五味子、生地黄、玄参、石斛、黄芪、花粉。
（2）热毒熏蒸：清热养阴，解毒降浊。方药：清瘟败毒饮，石膏、生地黄、黄连、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、竹叶、佩兰、半夏、竹茹、钩藤、大黄。
（3）内闭外脱：清热养阴，开闭固脱。方药：安宫牛黄丸，牛黄、郁金、水牛角、黄连、朱砂、冰片、珍珠、栀子、雄黄、黄芩、麝香、金箔衣。
（4）阴竭阳脱：益气敛阴，回阳固脱。方药：生脉散加减，人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎。
常见误诊原因分析与对策
DNHS起病多隐袭，病情发展较慢，此时患者表现为糖尿病症状加重。无糖尿病病史者，症状进展情况不明，但由于渗透性脱水过程的不断加重，常表现为表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐、厌食等。由于症状不明显，又缺乏特异性，且常被其他并发症所掩盖，早期诊断困难，应提高警惕，及早诊断。