第46章 重症监测及急救操作 (4)

第七章 重症监测及急救操作（1） (4)

（3）聚乙二醇类探针：包括PEG400、PEG600、PEG900、PEG1000和PEG4000等。采用检测尿中PEG3350／PEG400比值的变化，来反映肠道通透性的改变，以消除肠道动力和吸收的影响。但由于聚乙二醇类兼有水溶性和一定的脂溶性，在肠道吸收时，易受渗透压浓度的影响，静脉注射后，回收率低，因而临床实际应用意义不大。

（4）外周血中细菌DNA片断的检测：采用聚合酶链反应技术PCR检测外周血中DNA片段。经实验证明PCR方法检测肠道细菌移位较血培养更为敏感，且不受抗生素的影响，检测迅速（可在4h内得出结果）。但此法只能间接推断肠道屏障功能的变化，设备与技术要求都很高，故难在临床推广。

（5）血D乳酸：D乳酸是细菌发酵的代谢产物，肠道多种细菌均可产生，哺乳类动物体内不具备将其快速分解的酶系统。肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤，细胞间紧密联接破坏，肠通透性增加后，肠道中的D乳酸经受损黏膜入血，故测定血中D乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化。动物实验表明，急性肠缺血引起的肠黏膜损伤可使血中D乳酸浓度升高，血浆D乳酸含量与肠黏膜损伤评分值呈显著正相关。血浆D乳酸可作为肠屏障功能损害、肠通透性增加的有效预警指标。如果动态检测其数值的变化，那么可以反映肠道屏障功能的改变，并可排除一些干扰因素的影响。当前，D2乳酸的检测主要是酶法，酶法的要点就是D2乳酸在酶的催化下，脱氢生成H2O2和****酸，前者再与各种试剂反应生成不同的有色产物，在不同的吸光度时测定吸光度（340～660nm），从而计算出D2乳酸的含量。

（6）酚黄肽：酚黄酞又称酚红，静脉注射后可用于测定肾功能。其口服后不易被吸收。在健康人，口服酚红5h后，尿中仅有10％被排出，但当肠黏膜有损害时其吸收率会增加，且尿中的回收率较高，故亦可用作评价肠通透性的探针。

4.血内毒素监测内毒素是存在于革兰阴性细菌细胞壁中的脂多糖，以肠杆菌属的细菌壁尤为多见。肠道是体内最大的内毒素库，但在健康人，由于肠屏障功能的完整，其难于进入血循环。然而，当场屏障功能障碍时，内毒素穿过肠黏膜，进入血循环，形成内毒素血症。因此，监测外周血中内毒素水平，成为了解患者肠屏障功能的重要手段。目前，监测内毒素的方法主要采用鲎试剂偶氮显色法。近来有内毒素测定仪问世，使检测更为方便。

5.肠黏膜pH测定肠黏膜缺血性损害在肠屏障功能障碍发生、发展过程中起关键作用，故监测肠黏膜有无缺血是了解肠屏障功能状况的重要手段，而肠黏膜内pH是反映肠黏膜氧合情况的可靠指标。肠黏膜pH正常，表明其氧合和通透性正常。利用肠腔内气体分压测定仪（tonometry）可准确地测定之。气体分压测定仪由一根透气的细长管及位于其顶端的弹性硅胶透气套囊组成。经鼻或****将导管置入肠腔内，将套囊置于待测部位，注入生理盐水使之充盈。由于CO2很容易在组织间弥散，可以认为肠腔内PCO2与肠壁内PCO2相等，并容易经套囊弥散至平衡，此时抽出套囊内的生理盐水，采用普通血气分析仪即可测得肠黏膜PCO2，再假定肠黏膜内[HCO-3]与动脉血所测数值相同，通过HendersonHasselbach公式即可算出肠黏膜pH。肠黏膜pH降低，说明肠黏膜缺血、缺氧、肠屏障功能可能有损害。

第五节 脑功能监测

脑功能监测的主要目标是提供合适的细胞环境来保存神经功能最佳的恢复时机。最简单、最重要的监测方式是系列的神经学查体，但是在重症神经疾病患者受到限制：①药物干预影响了神经学评价，如神经肌肉阻断作用、药物镇静作用及巴比妥诱导昏迷等；②某些病理状态难以识别，如非惊厥性痫性发作、脑血管痉挛、早期颅内压增高、脑充血状态；③观察者之间的差异；④只能得到定性的评价，而不是定量的；⑤出现问题后才能发现，缺乏预见性。不同的监测技术可以弥补神经学检查方法之不足，包括全身监测和脑监测。现在可以利用的脑监测模式类型有压力、电活动、血流和氧合作用，可分为有创性监测和无创性监测，还可分为全脑监测（wholebrain monitoring）和局部脑监测（regionalbrain monitorring）。全脑监测包括测定颅内压（ICP）、脑电活动和静脉氧饱和作用（saturation）；局部脑监测包括脑血流量（CBF）、脑血流速度（CBFV）、脑组织代谢和氧合作用。事实上，目前神经学监测的趋势是多模式神经监测（multimodality neuromonitoring），即多种监测技术的有机结合。

一、脑电监测

目前脑电图（EEG）仍然是直接监测脑功能和监测癫活动的最佳手段。连续EEG监测应便于床旁使用，便于阅读分析，同时不干扰正常医疗和护理工作。脑电图监测的临床意义是多方面的，根据EEG对监测脑病理生理变化敏感的特点，将EEG的应用归纳为以下几点。

1.监测脑代谢变化EEG对脑代谢变化异常敏感。

2.细胞缺血缺氧状态正常脑血流以50ml±5ml/（100g·min）的速度流经脑组织，大脑皮质CBF流速更快，为76ml±10ml/（100g·min）。当CBF下降至20～25ml/（100g·min）时，皮质椎体细胞缺血缺氧，EEG出现异常波形；CBF下降至17ml/（100g·min），突触活动停止；CBF下降至10～20ml/（100g·min），能量衰竭，细胞死亡，EEG波形消失，脑血流与EEG有极好的相关性，为EEG监测脑皮质细胞缺血缺氧变化提供了科学基础。临床常常以此作为依据确定治疗时间窗，监测手术（如颈内动脉内膜剥脱术）过程，并给予指导。

3.监测脑内局灶病变EEG电极监测部位与大脑半球解剖相关，当重症病人不能移动，不能进行脑CT和MRI，床旁EEG检查可辅助脑疾病定位诊断。连续动态地监测病变演变过程是EEG床旁监测的另一优势。

4.监测癫活动发现惊厥性癫（NCS）患者占29%，其中65%为非惊厥性癫持续状态（NCES）。这些癫活动，即便不伴运动系统，也是有害的，如增加颅内压，增加脑血流量和脑氧耗量等，最终导致死亡率的增加。

5.监测脑功能损伤程度根据EEG变化对昏迷进行了分级评价，从而为判断脑功能损伤程度（定量）做出了努力。

6.监测预后应用EEG对重症病人脑功能状态进行预后预测，有关结果提示：①节律变化与预后相关，如EEG单时相或无变化节律的患者比交替变化或周期变化的预后差。CSA慢波和单节律波形患者，预后不良高达95%。②睡眠波改变与预后相关，睡眠波消失，如快速眼动（REM）睡眠波消失预后不良。睡眠波消失，但周期的或双向活动的脑电波存在，可能预后仍好。③纺锤波与预后相关，低氧或缺氧后出现纺锤活动预后不乐观，而纺锤活动或背景反应性活动消失的预后更差。临床研究结果一再强调，对预后的判断需要监测，反复多次的监测结果将提高准确性和可靠性。

7.指导治疗和医疗决策将持续或连续脑电图监测用于指导治疗和医疗决策的时代已经开始。

二、诱发电监测

诱发电（EP）技术包括脑干听觉诱发电位(BAEP)、体感诱发电位（SEP）、视觉诱发电位（VEP）和运动诱发电位（MEP）。

1.诱发电之所以能用于脑功能监测，主要由于：①诱发电描记的电位波与特定的脑组织解剖结构密切相关，通过诱发电位波分析可确定1个或数个厘米以内的神经传导缺失，从而判断病变的部位；②诱发电与道格拉斯哥（GCS）评分、颅内压（ICP）监测、神经影像学检查或其他临床检查相比，预测预后的错误率减少50%；③当临床查体困难（眼部或面部疾病或外伤），检查结果难以解释，脑死亡诊断难以确定或有争论时，诱发电可提供敏感、可靠、客观的依据。

2.脑干听觉诱发电监测（BAEP）。BAEP用于监测的主要作用有以下几个方面，①协助定位诊断，中脑以下听传导通路受累时，BAEP变化与脑干功能一致。②判断病情，通过诱发电波形变化进行分级判断。③判断预后，心脏骤停复苏、脑外伤或中枢神经系统感染等原因昏迷时，如果ⅢⅤ波缺失，几乎无一存活或处于自主状态。相反，如BAEP正常则80%～90%存活，多数预后良好；④评价脑干功能的完整性，判断脑死亡；⑤无创颅内压监测，当颅内压高达30mmHg时（正常<15mmHg），BAEP的Ⅴ波波幅下降，Ⅴ波绝对潜伏期延长，其他波的波峰间潜伏期延长，提示高颅压已导致中脑损伤。⑥指导治疗，BAEP变化出现在脑疝以前，根据BAEP的变化，可提前做出处理，减少脑疝的危险性，治疗后，又可根据BAEP变化，调整干预措施。

3.体感诱发电监测。体感诱发电（SEP）的基本原理是刺激躯体某一感觉神经，将特定传导通路的任何一点记录到诱发电位。SEP用于监测的临床研究工作主要围绕以下几个方面进行：①判断病情，通过诱发电波变化进行分级判断；②判断预后；③判断脑死亡，脑死亡病人约69%存在P/N13，而P/N13以后的波形消失，标志着脑功能的丧失；④无创性颅内压监测；⑤指导治疗。

4.视觉诱发电（VEP）和运动诱发电位监测在ICU的应用不多，一些临床观察和临床研究结果并不肯定。

三、颅内压监测

虽然临床上可观察到许多颅内压增高的征象，但作为敏感的、动态的监测指标尚有困难，以下介绍几种ICU常用的监测方法。

1.监测意识状态变化是颅内压监测中不可缺少的部分。

2.监测瞳孔变化

3.监测颅内压颅内压（ICP）持续监测为有创性技术，但监测的敏感性优于意识障碍、瞳孔变化和其他临床表现。由于颅内压持续监测可对不同程度的颅内压和动态变化的颅内压随时显示和记录，因此，具有诊断、治疗和判断预后等重要意义。监测的方法按部位不同分为脑室内压力监测、硬脑膜下或硬膜外压力监测。脑室内压力监测是将硅胶管插入侧脑室内，外界传感器和监测仪的方法，操作简便，准确可靠，同时还能监测脑脊液，或进行脑室造影、脑室引流和药物治疗，具有诊断和治疗双重价值。其缺点是可能发生颅内感染，监测时间不宜超过1周。硬膜下压力监测采用硬膜开放，中空螺栓置入蛛网膜表面的方法，因监测受多种因素干扰而准确性差，目前已多不使用。

颅内压监测的适应证：

1.强适应证①严重脑外伤（GCS3～8分）伴入院时头颅CT异常；②严重脑外伤（GCS3～8分）伴入院时头颅CT正常以及至少下列中的2条：年龄>40岁，收缩压<90mmHg，对疼痛的异常运动姿势。

2.可能的适应证①蛛网膜下隙出血伴脑积水；②其他病因（GCS<9分和CT存在脑水肿证据）；③代谢性，如肝性昏迷；④缺氧（缺血）如大面积脑梗死、心跳骤停后；⑤中枢神经系统感染。

四、脑血流监测