第七章 重症监测及急救操作（1） (5)
目前，临床上应用最多，并能够达到监测目的的是经颅多普勒超声显像（TCD）。TCD的优点是无创性、费用低、可在床边操作，能定量测定血流速度、显示微栓子信号和了解脑血管的储备能力。可分为连续性和间断性两种方式，根据需要反复检查或较长时程监测，尤其适于手术期间脑血流的全程监测。其机制为当2MHz脉冲式探头放在颅骨较薄处（颞部、眼眶及枕骨大孔）时，声波抵达血管而反射出红细胞流动的信号，其入射频率与反射频率之差与红细胞的运动速度成正比，根据多普勒方程式即可计算出红细胞的运动速度，即血流速度。脑血流速度的变化能较准确地反映脑血流量，并能间接地反映脑血流自动调节能力和对CO2的反应性。通过测定脑动脉血流速度间接了解脑血流量。TCD可对任何原因引起的重症脑功能损伤，特别对影响到脑血管、脑血流、脑灌注的患者进行连续监测，并反馈治疗信息。此外，TCD还可反映颅内压增高情况，指导降颅压治疗。当TCD显示颅内循环停止时，则提示预后不良。
目前，脑功能监测还没有哪一项技术被证明可满足监测标准，各有优缺点，将其综合在一起，形成多模式神经监护，才能提供全面的基本生理学信息，指导治疗，反映预后。
第六节 气管插管术
气管插管术就是将合适的导管插入气管内迅速解除气道不通，保证氧的供应的一项急救技术。它是建立人工通气道的可靠径路之一，其特点是：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；③减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有效气体交换量；④便于清除气管、支气管分泌物或脓血；⑤防止呕吐或反流致误吸窒息的危险；⑥便于气管内用药(吸入或滴入)，以进行呼吸道内的局部治疗。气管插管是危重症患者抢救过程中的重要一环。ICU中许多危重症患者需要气管插管建立人工气道，实施人工通气。在ICU中也有部分危重症患者并无机械通气的必要，但由于肺部感染排痰困难或由于某些原因导致通气不畅(如脑血管意外引起的舌根后坠)，也经常需要气管插管建立人工气道，以保持气道通畅，解决通气和排痰问题。因此，气管插管技术是危重症医学专科医师必须掌握的基本医疗技术之一，每一位ICU医师都必须熟练掌握气管插管的适应证、插管的方法和技巧、插管过程中和置管后可能出现的并发症等。而要熟练掌握气管插管技术，必须对呼吸系统的解剖、生理和病理知识有全面的理解，对插管的辅助工具及其使用方法、每一种气管导管的特性和使用范围也必须熟练掌握。
一、气管导管
气管导管可经口、鼻插，或经气管切开后置入气管内，给危重症患者建立人工气道，主要用于连接呼吸机实施机械通气治疗，保持气道通畅，同时方便清除呼吸道分泌物。
1.气管导管的构造气管导管有一套严格的设计生产标准，包括生产材料、导管内径、长度、充气系统、套囊、弯曲度半径、标记、Murphy孔、包装和标签等。
气管导管的生产材料有橡胶、塑料、聚硅酮等。目前一次性导管常用聚氯乙烯(PVC)作材料。用聚硅酮制造的气管导管具有组织相容性好、可反复消毒使用等优点，缺点是价格较贵。以橡胶为生产材料的导管，因其比较僵硬、组织相容性差，临床上现在已极少应用。气管导管上如有F29或Z79I等标记，说明材料已经过无毒试验。
气管导管前端开口呈斜面，角度为38°±8°，一般开口面向左侧。如斜面对侧管壁有开口者称为Murphy孔，该类型导管则称为Murphy导管，无Murphy孔者称为Magill型气管导管，Magill型气管导管因套囊更靠近导管前端，可减少气管壁损伤和导管误入支气管的机会。
2.气管导管的编号有三种编号方法。①导管内径(mm)编号：是目前的标准方法；②法制分类法：导管外径(mm)×3=编号数，多与内径编号同时标记在导管上；③Magill分类：从0号(婴儿)到10号(大体形成人)，是最早的分类方法，现已少用。
导管壁厚度亦是一个重要参数，尤其对儿童，内径≤6.0mm必须以mm标记其外径，成人导管壁厚度多数为1mm。
3.气管导管的接头有三种标准：①直接头；②直角弯接头；③锐角弯接头。
另外还有可曲性接头，均按一定国际标准生产。一般导管细端接头(插入气管导管的连接端)外径为15mm，临床应用时应仔细检查导管接头与通气管道接合是否密封。
4.气管导管套囊系统包括套囊(又称气囊)和充气系统。
（1）低容量高压气囊：又称小套囊、低顺应性高压套囊。此类套囊因为压力高、容易导致气管壁出血坏死，故不适宜用于长期留置气管导管的患者。选择此类型套囊时，应该尽可能选用适于患者的最大型号导管，套囊的密闭效果才最满意。此类型套囊的气管导管，因其气囊的压力高、与气管壁的附着紧密，故其防止误吸的作用强于高容量低压气囊型的导管。
（2）高容量低压气囊：此类型套囊的气管导管，因其气囊的压力不高、气囊的并发症相对较少，不容易导致气管壁出血坏死，故适宜用于长期留置气管导管的患者，是目前临床上应用最广泛的气管导管。此类型气囊的气管导管与气管壁的附着较为松散，而且气囊壁容易形成皱褶，故其防止误吸的作用稍逊于低容量高压气囊型气管导管。另外，此类型导管的气囊较容易破损，呼吸道创伤的发生率亦稍多于低容量高压气囊型导管。
（3）泡沫充气套囊：此类型的导管套囊抽气缩小后才能插入气管，放开后气囊自动充气膨胀，无需向气囊打气。此类型的导管的主要缺陷包括使用过程中观察套囊充气程度不方便，拔管前必须仔细检查套囊充盈状况，如不能抽出气囊内的气体，拔管将损伤气道。
5.气管导管的选择气管导管的选择必须参考患者身高、性别、插管途径、鼻腔大小、留置导管时间长短等因素。一般2～12岁儿童选择内径编号(mm)=4.5+(岁数／4)的导管，成人女性7.5～8.5mm，男性8.0～9.0mm。导管的阻力与其内径和长度密切相关，建立人工气道后气道阻力将增加16倍以上，因此应尽可能选择大口径的导管来减少阻力。一般成年人经鼻插管选用内径7.5mm的气管导管为宜，经口插管可选内径较大的气管导管。
气管导管长度按生产标准必须有最小长度，多数导管长度在28～32cm，随内径增加其长度逐渐延长，应用时如有特别需要，可根据情况切短使用。大多数导管套囊上端附近有黑色线条或黑色环形标志，用来确定导管进入声门的最大长度，声门最好处于两条环形黑线之间。需要长期留置气管导管者适宜选择高容量低压气囊导管。注意套囊有不同的大小型号可供选择，太小或过大均易出现并发症，可采用套囊(功能残气位)周长约等于气管直径的方法预备导管。
临床上气管插管一般选择单腔气管导管，在特殊情况下也会用到双腔支气管导管。例如在胸外科手术和ICU中有多种情况必须使用双腔支气管导管，如单侧肺手术、单肺支气管肺泡灌洗、支气管胸膜瘘、ARDS的双肺差异性通气等。
双腔支气管导管由两个独立管腔连接在一起，气管腔开口位于隆突之上，支气管导管延伸至相应的主支气管内。因双侧主支气管长短和与气管延长线夹角不同，双腔支气管导管有左侧和右侧之分。每条双腔支气管导管有两个以上的套囊，气管套囊位于气管开口之上，支气管套囊位于支气管导管前端上方。个别右侧双腔支气管导管有2个套囊或设计成不同形状的套囊，其原因在于右主支气管短而右上叶支气管开口处结构复杂，套囊难以固定，容易导致肺不张等并发症。使用双腔支气管导管时应加强气道管理，因双腔支气管导管管腔细长，气道分泌物易在远端形成痰痂，一般吸痰管难以到达远端，必须使用专用吸痰管或儿童纤维支气管镜，才能顺利通过双腔支气管导管管腔清除气道分泌物，因此，双腔支气管导管应根据病情尽可能早拔出或及时更换为普通导管。
二、气管插管前的准备工作
1.气管插管的指征及插管途径的选择凡必须建立人工气道接受机械通气治疗、排除气管插管禁忌证者，都有气管插管的指征，具体指征请参阅本书的有关章节。在实施气管插管之前，应该根据危重症患者的情况，首先确定插管途径是经口气管插管还是经鼻气管插管。一般来说，如果患者是清醒的，或者估计上机后很快清醒(如COPD呼吸衰竭的患者)者、或估计气管导管须停留较长时间者，如果有条件最好经鼻气管插管为佳。
临床检查如发现患者上切齿突出、颈短而粗、下颌退缩(即小颌关节综合征)、最大张口时上下切齿距离＜3cm等情况，均易造成喉镜置入及气管插管困难。此外，颞颌关节或颈椎固定使声门显露困难，经口插管亦不易成功。故患者如有上述情况，应该考虑采用经纤维支气管镜引导经鼻气管插管，此插管途径不但成功率高，固定容易，也可同时清除气道内分泌物，减少并发症。此外，经鼻留置气管导管患者感觉较为舒适，依从性较高，口腔护理容易。因此在ICU中，如病情条件许可，经纤维支气管镜引导经鼻气管插管应该是所有插管途径中最理想的途径。经鼻气管插管的主要缺陷包括操作者必须熟练掌握纤维支气管镜的相关技术，技术要求较高，需要有纤维支气管镜等专门设备，可选择的气管导管口径相对较小，如湿化不佳容易造成堵管，部分患者可发生鼻腔黏膜损伤，偶有鼻窦炎的发生等。
经口气管插管较易操作，无需复杂设备，省时快捷，特别适用于急救。与经鼻气管插管相比较，经口气管插管可选择较大口径的导管，方便排痰而且不容易造成堵管。但经口插管不易被清醒的患者接受，躁动者甚至可以咬闭导管导致窒息，不容易固定，此外经口插管可增加口腔护理的难度，容易造成口腔溃疡。
亦可采用其他插管方式，如经鼻盲插管等，但仅在特殊情况下应用，不推荐常规应用。
2.准备工作进行气管插管前最好先了解患者凝血功能状况和药物过敏史，除紧急插管外，气管插管前必须确认患者静脉通路畅通无阻以应急救之需，并向患者或家属详细解释交代插管的必要性、并发症等相关事项。
气管插管前应做如下准备
（1）给患者充分供氧，尽可能加大吸氧量，提高血氧分压，以防止插管过程中缺氧导致呼吸、心跳骤停。可将氧源与人工简易呼吸囊、面罩等相连接，加压给氧。
（2）准备合适的面罩、口咽或鼻咽通气管。
（3）准备大、中、小各种不同型号的经口、经鼻气管导管、插管芯、牙垫、专用接头、连接管、胶布和固定带。
（4）准备利多卡因、******、肾上腺素、镇静药、静脉麻醉药物和肌肉松弛药。如患者有躁动等情况影响气管插管操作时，可以在实施插管前适当应用镇静药物。
（5）准备吸引设备、喉镜、插管钳、开口器、10ml注射器、灭菌润滑剂。
（6）必要时准备好纤维支气管镜。
（7）调试好呼吸机备用。
三、适应证和禁忌证
适应证：①呼吸心跳骤停；②呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；③各种原因导致的呼吸道梗阻症及全身麻醉。
禁忌证：①喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿；②喉头黏膜下血肿；③颈椎骨折；④主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，严重出血素质者应禁用或慎用。
四、操作要点
气管插管术按照插管途径分为经口腔和经鼻腔插管。根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管。临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。
五、插管方式
1.经口气管插管方法
（1）患者体位：平卧位在头枕部放一枕头，使头抬高约10cm，同时使头部后仰，使口轴、咽轴、喉轴处于同一直线，从而使口唇至声门的路径几乎在一条直线上。佩戴假牙的患者应该在插管前将假牙取出。
（2）置管操作
①患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。
②不论操作者是右利或左利，都应用右手拇指推开患者下唇和下额，示指抵住上门齿，必要时使用开口器。左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。进镜时注意以左手腕为支撑点，千万不能以上门齿作支撑点。
③弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门，而不须直接挑起会厌；直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，须挑起会厌才能显露声门。