第八章 重症监测及急救操作（2） (1)
第八节 经外周静脉置入中心静脉插管术
经外周静脉置入短导管操作很容易，但保留时间短，很难达到长期输液的要求。经锁骨下静脉或颈内静脉作中心静脉导管插管能确保长时间静脉通路开放，但操作复杂，易出现合并症。临床经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在很大程度上克服了以上方法的不足，是一种有用的建立长期静脉通路的方法。
一、适应证
1．需长期保持静脉通路开放，如持续输液、化疗、频繁留取血标本等。
2．输液困难时，如严重烧伤等。
3．需输入高浓度液体，如完全胃肠外营养时。
二、器械
经外周静脉置入中心静脉导管有三种常用的方法，其所需的器械不同。
1.以金属引导丝引导的导管插入法所需器械
（1）针头：长6～10cm的薄壁穿刺针头。
（2）血管扩张器：为厚壁、硬质的中空硅胶导管，通过金属引导丝插入血管以扩张皮肤、皮下组织，便于下一步将导管送入血管。
（3）导管：中心静脉导管由无热原的软质、薄壁硅胶管制成。可根据需要制成单腔、双腔。
（4）金属引导丝：金属引导丝为不锈合金材料制成的细丝，其中心部位为单一的金属细丝，外部再缠以柔软、富于弹性的不锈金属丝。引导丝可为直的，也可以前端弯曲，以减少对血管壁的损害。引导丝的作用为将导管送入血管内。
2.以导管鞘为引导的导管插入法所需器械
（1）针头：同以金属引导丝引导的导管插入法。
（2）导管：同以金属引导丝引导的导管插入法。
（3）导管鞘：为一薄壁、软质、中空的聚乙烯导管。使用时套于血管扩张器外，与扩张器一同送入血管内，然后将扩张器退出，将导管鞘留于血管内。导管可经过导管鞘自由出入，便于将导管向前推进及重新插入。
3.用带有外套管的导管作插管所需器械PICC导管套由导管、穿刺针、外套管、金属导引丝组成。儿童及新生儿常用24－20G号导管，成人多用18－14G号导管。
另需准备碘酒、乙醇、剪子、无菌纱布、透明敷料、2～5μ／ml肝素盐水、无菌手术衣等。
三、操作方法
(一)以金属引导丝引导的导管插入法
1．确定穿刺静脉，根据病人静脉情况选择穿刺部位，多使用头静脉、贵要静脉。
2．测量置入导管长度，穿刺侧手臂外展90°，测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度，然后垂直向下反折继续至第三肋间隙(相当于右心房开口处)，此为所需插入导管的预定长度。若从左侧上肢穿刺，所选预定长度应加两****间距。
3．根据病人的年龄及体重选择适当型号的穿刺盒。将穿刺针及装有肝素盐水的注射器安装好。
4．上臂束缚止血带，选择合适的穿刺部位，常规方法消毒、铺巾、戴手套、局部浸润麻醉，然后做静脉穿刺。
5．待穿刺成功、顺利地取得回血后，取下注射器将金属引导丝插入穿刺针内。
6．在将金属引导丝送入血管的同时退出穿刺针头。
7．用扩张器沿金属引导丝插入皮肤、皮下直达血管，或在引导丝通过皮肤的部位做一小切口。
8．退出扩张器后沿金属引导丝以旋转方式插入硅胶导管。
9．取出引导丝，用肝素盐水冲洗导管然后用导管塞封闭导管内口。
10．用丝线将导管缝合固定于皮肤上，消毒穿刺点，固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通接上输液装置。
(二)以导管鞘为引导的中心静脉导管
1．确定穿刺静脉、测量置入导管长度同方法(一)。
2．根据病人的年龄及体重选择适当型号的穿刺盒。将穿刺针、导管鞘及装有肝素盐水的注射器安装好。
3.上臂束缚止血带，选择合适的穿刺部位，常规方法消毒、铺巾、戴手套、局部浸润麻醉。
4．用带鞘的静脉穿刺针做静脉穿刺，当注射器顺利地抽到回血后停止进针。
5．在缓慢地取出金属针头的同时，轻轻地将导管鞘旋转式地沿金属针头向前推进直至其根部。
6．退出针头，在退出针头后的同时用左手拇指将导管鞘的外口堵住以免流血或空气进入血管。
7．用右手将硅胶静脉导管通过导管鞘插入血管内。
8．拔出导管鞘，将导管缝一针固定于皮肤上。
9．消毒穿刺点、固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通接上输液装置。
(三)用带有外套管的导管作插管
1．确定穿刺静脉、测量置入导管长度同方法(一)。
2．根据病人的年龄及体重选择适当型号的穿刺盒。
3．上臂束缚止血带、常规方法消毒、铺巾、戴手套、局部浸润麻醉。
4．选择合适的穿刺部位做静脉穿刺(穿刺时针的斜面应朝下，以免刺破血管对侧壁)，见到回血后压低角度略向前进以确保导管尖端进入血管然后撤除针芯。
5．穿刺成功后松开止血带，退出针芯，用镊子夹住导管前端向心性送入导管，须注意轻夹，以防损伤导管。
6．当导管进入10～15cm时可退出穿刺针，撕掉穿刺外套管。
7．继续轻柔缓慢地送入导管，当预计导管尖端到达肩部时，将病人头转向穿刺侧，使导管易于进入上腔静脉。导管送至预先标记处，即可撕掉导管保护套。若遇阻力切忌强行送入。
8．左手固定导管末端，放松导管锁，轻轻拉出导丝。外拔导丝过程中，若遇阻力不可用力外拔，应将导管和导丝同时拔出1～2cm，再试图外拔导丝。
9．用生理盐水冲洗导管，然后用肝素盐水封管。
10．消毒穿刺点、固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通接上输液装置。各种处理完毕之后应摄床边X线片以确定导管位置，最佳位置为导管尖在上腔静脉接近右心房开口处即胸骨右缘第二前肋。
四、并发症
1．导管错位、导管阻塞、导管折断、意外脱出。
2．静脉炎、导管相关性败血症。
第九节 锁骨下静脉穿刺插管术
锁骨下静脉是在危急情况下容易穿刺成功的几条大静脉之一。所有临床医师都应熟悉它的解剖位置与穿刺方法，并应有充分信心在紧急情况下应用。锁骨下静脉插管有如下优点。
1．解剖标志明显，即使是严重外伤或危重病人也易于识别。
2．不影响气管插管及人工呼吸。
3．置管后不影响病人活动，便于护理。
一、适应证
1．测定中心静脉压。
2．快速输液时，尤其在休克需快速输液或需输入高渗液体及对周围血管有强烈刺激性液体时。
3．须反复采血标本做实验室检查时。
4．静脉放血或做换血疗法。
5．心房心电图记录或安装起搏器。
6．心导管检查。
二、锁骨下静脉的解剖位置
锁骨下静脉位于锁骨中段后方，起自腋静脉跨第一肋骨上方，经锁骨中段的后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合形成无名静脉进入胸腔。锁骨下静脉后方隔前角肌与锁骨下动脉相伴行。锁骨下静脉在前而锁骨下动脉在后。胸骨顶在锁骨下静脉后方约5cm处，因而误伤胸膜是经皮锁骨下静脉穿刺可能遇到的最大危险。
三、锁骨下静脉穿刺的进针标示点
1．锁骨下静脉的第一标示点第一肋骨在胸骨外缘紧紧地并行于锁骨之下，于锁骨的中段处突然转向深部。在第一肋骨突然转弯的部位，锁骨与第一肋骨形成一夹角。该角可用手指于锁骨中段下方触及。穿刺时用手触知该角并向外移1～2cm即为穿刺点。
2．锁骨下静脉的第二标示点从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针点之标志。
3．锁骨下静脉的第三标示点即锁骨的中1/3段与外1/3段的交界点下方，该处即为锁骨下静脉之穿刺点。
四、方法
1．以金属引导丝引导的导管插入法
(1)头胸部放平，两肩胛间及穿刺侧肩胛下放入一小毛巾卷以抬高穿刺侧，患者头转向对侧。
(2)常规消毒、铺巾、戴手套、穿手术衣，对意识清楚的患者局部以2％利多卡因麻醉。
(3)成人以18号长6～10cm之薄壁穿刺针连接5ml注射器，注射器内装入肝素盐水3～5ml(每毫升盐水内含肝素5～10U)。
(4)穿刺时可从锁骨上途径，或锁骨下途径进针。从锁骨下途径进针时，针头与额面成30°～35°，针尖指向胸骨上凹上方2cm处，也可以直接指向锁骨上凹处，从锁骨上途径进针时，针头指向剑突。
(5)当针头触及锁骨下缘时，将其转向深部避开锁骨，然后将注射器及针头转至与胸壁几乎平行之角度，向注射器施以轻微负压，继续将针头向胸骨上凹稍上方推进。当针头进入锁骨下静脉时，即有大量血液流入注射器，此时，再继续前进2～3mm。
(6)左手固定穿刺针，右手取注射器，同时用左手拇指堵住针柄以防空气进入锁骨下静脉。
(7)通过针头插入金属引导丝，然后拔出针头，留下金属引导丝，并在引导丝处皮肤上做一小切口。
(8)导管通过金属引导丝以旋转方式送入，直至预期位置，即右心房与上腔静脉交界处近端数厘米(其长度约为穿刺点至胸锁关节加上胸锁关节至第二肋关节之长度)。
(9)退出金属引导丝，用盖帽封闭导管出口，然后用丝线将导管缝于皮肤上以固定导管。
(10)接上输液或测压装置。
2．以导管鞘为引导的中心静脉导管插入法
(1)按常规方法消毒皮肤、铺孔巾、戴手套。根据病人年龄、体重选择适当型号的穿刺导管盒，将穿刺针、导管鞘及装有肝素盐水的注射器安装好。
(2)选择适合部位用带鞘的静脉穿刺针做静脉穿刺。
(3)当注射器顺利地抽到大量回血后停止进针，取下注射器，用左手拇指封闭针头以防空气进入锁骨下静脉。
(4)轻轻地将导管鞘旋转式地沿金属针头向前推进一直至其根部。
(5)退出针头，在退出针头后立即以左手拇指将导管鞘的外口堵住以免流血或空气进入血管。
(6)以右手将硅胶静脉导管通过导管鞘插入血管内。
(7)拔出导管鞘，将导管缝一针固定于皮肤上。
五、禁忌证
1．凝血异常或血小板明显减少。
2．上腔静脉综合征。
六、并发症
1．气胸因为锁骨下静脉非常接近胸膜顶，因此易致气胸。国外气胸发生率为1％～10％，据作者128例经验，发生率为2.3％，穿刺时，使针在锁骨下缘前进，并时时保持注射器有轻度负压，以便遇到回血及时停止进针，这样可以防止针头进入过深，减少这种合并症。
2．锁骨下动脉损伤或撕裂常表现为血胸或局部血肿。在进针时始终注意保持注射器负压，这样，当针头进入锁骨下静脉时，可及时见到回血，从而防止针头继续前进刺伤锁骨下动脉。
3．血栓性静脉炎表现为穿刺侧上肢水肿。保持导管通畅，每百毫升输液中加1～2U肝素可减少其发生率。
4．导管相关败血症国外导管相关败血症发生率3％～30％，作者128例经验为6.57％。预防方法主要是严格遵守无菌操作技术。
第十节 颈内静脉穿刺插管术
颈内静脉是人体大静脉之一。它的位置比较固定，在休克情况下亦不易塌陷。因此在抢救重危病人时是较易穿刺成功的大血管之一。右侧颈内静脉与右心房几乎成一直线，特别适合于紧急情况下插入起搏电极，是安装临时起搏器的最佳途径。但颈内静脉插管不易固定，尤其在坐位时，而且在既需气管插管又需颈内静脉插管时，很难同时进行。故在一定程度上限制了它的应用。颈内静脉的解剖位置：颈内静脉起自颅后窝后部，最初在颈内动脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉，几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。右侧颈内静脉较左侧粗而直，因而常首选此处穿刺。
一、适应证
同锁骨下静脉穿刺插管术。
二、操作方法
分低位进针法及高位进针法两种。
1．低位进针法：进针点在胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚之前缘，针头与矢状面成30°～45°，方向指向剑突。
2．高位进针法：进针点在胸锁乳突肌两脚上方，约位于胸锁乳突肌之中点，或胸锁乳突肌与颈外静脉交点处，取胸锁乳突肌后缘作为进针点。穿刺时病人仰卧，头转向非穿刺侧，肩下垫一小枕以利暴露血管。针头与矢状面成30°，方向指向胸锁关节。注射器保持负压，针头进入血管即可抽到大量回血。当针头进入颈内静脉后，按锁骨下静脉穿刺插管术的步骤插入金属引导丝及硅胶导管，最后拔出引导丝，缝合、固定硅胶管或做一隧道从远处皮肤引出。
三、禁忌证、合并症
同锁骨下静脉穿刺及插管术。
第十一节 临时起搏术
临时心脏起搏方法、主要为急症抢救，通常作为紧急心脏起搏者稳定病情，改善临床情况，为安置永久性心脏起搏器的过渡。要求方法简单、快捷、效果可靠。常采用体外无创心脏起搏或经静脉心内膜心脏起搏。此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。
一、适应证