第八章 重症监测及急救操作（2） (2)
1.治疗性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后、严重心肌缺血等引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏、伴心源性缺氧综合征（阿—斯综合征）发作或近乎晕厥者。
2.预防性或保护性起搏冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗，心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时，心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。
二、临时心脏起搏类型
（一）体外无创心脏起搏
体外无创心脏起搏，系指起搏器发放特定的脉冲电流通过一对黏贴于胸壁皮肤的电极穿过胸壁抵达心脏，刺激心脏，从而使心肌除极，引起心脏收缩，故临床将此类心脏起搏又称经皮心脏起搏、体外胸壁心脏起搏，为紧急心脏起搏中最快捷的起搏方法。
1.起搏系统组成及参数
（1）组成：由脉冲发生器、一对可弃式皮肤黏着型大电极及连接电缆组成，目前多将脉冲发生器与除颤器和心电图监测仪置于同一机内，体积小，适应临床不同需要。
（2）起搏方式：按需型、固定频率型。
（3）参数：电流强度（用mA表示），为30～200mA可调；脉宽（电刺激脉冲持续时间，用ms表示），为40ms；不应期为300 ms；起搏频率为30～180min。
2.体外无创心脏起搏操作方法
（1）术前应向清醒患者及家属扼要解释体外无创心脏起搏的目的、方法、安全性，消除其恐惧心理，以取得配合。
（2）局部皮肤处理：75％乙醇溶液清洁胸背部电极黏贴部位皮肤，降低皮肤电阻，多毛者剃去胸毛。
（3）电极放置部位：负极为圆形（直径10cm），紧密黏贴于左前胸心前区****内侧，相当于V3位置、正极为长方形（8.5cm×13cm），黏贴于左肩胛与脊柱之间与心脏相对应部位。
（4）电极导线连接体外心脏起搏器，先设置预期起搏频率，后逐渐增加电流强度直至心脏夺获，维持起搏心律或终止心动过速。
（5）起搏参数设定：起搏频率70ppm或高于自身心率10～20ppm；脉冲宽度20～40ms（有些体外起搏器脉冲宽度固定）；起搏电流强度30mA开始递增，直至起搏脉冲夺获心室（此时的电流强度为起搏阈值）后，再增加5～10mA进行连续心脏起搏，以保持起搏稳定；起搏方式，根据有无有效自主心律，选用按需型或固定频率型。
3.起搏效果的判定标准
（1）起搏成功：电脉冲刺激能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关的QRS波。
（2）临床有效：电脉冲刺激夺获心室，起搏成功，可扪及大动脉搏动或测得血压。
（3）复苏成功：恢复有效循环，出现自主呼吸，神志恢复至发病前状态。
4.注意事项
（1）体外无创起搏阈值与胸壁电阻、心肌应激性和电极安置位置有关，因此，如高强度电流不能夺获心脏时，移动电极位置、清洁局部皮肤以及增加电极与皮肤密合程度可使起搏成功。
（2）起搏阈值高，患者有疼痛，甚至不能耐受，仍然是体外无创起搏临床应用的障碍。小剂量******，甚至吗啡类镇痛药静脉注射常可提高患者的痛阈值，有利于增加高强度电流的耐受能力，从而提高起搏成功率。
（3）心肺复苏患者实施心脏起搏，在起搏无效或仅起搏成功（此时为“电－机械分离”）时，起搏不能替代CPR，心室颤动时，起搏不能替代电除颤。
（二）经静脉心内膜起搏
经静脉心内膜起搏，系指起搏器发出的特定形式的脉冲电流通过由周围静脉或中心静脉插入的起搏导管传至位于右心房、右心室或两者心内膜的导管电极，使心内膜除极，引起心脏收缩和泵血。经静脉心内膜起搏一直是紧急心脏起搏的首选方法。
1.电极导管及进入途径经静脉心内膜起搏电极导管几乎都是双极导管。穿刺插管静脉的选择依患者的情况和操作者的经验、习惯而定。其原则是：静脉易定位，穿刺成功率高，耗时少，导管最易抵达心脏，并发症少。通常选用静脉为股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉。经皮穿刺静脉直接或经导管鞘插入起搏导管，“盲插”或在X线透视下将起搏电极送至心脏拟行起搏的部位。
近年来，采用软性气囊半漂浮起搏导管，导管先送到中心静脉后，给气囊充气，充气后的起搏导管可顺血流飘入右心室心腔内，心电图对导管定位有指导作用。更缩短了放置导管的时间，并增加了安全性。
2.电极导管置入部位及固定
（1）起搏部位：心房起搏则电极顶端置于右心房心耳部，心室起搏一般应将电极顶端置于右心室尖部。
（2）电极导管到位后，测定起搏阈值、感知阈值。定位满意后，将电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处，局部包扎。导管尾部连接起搏器即可起搏治疗。
3.电极导管定位满意的要求
（1）右心房电极导管定位满意的要求
①X线正位：电极导管头部随心房收缩左右摆动，且幅度较大。侧位：J形电极导管指向前，并随心房收缩前后运动，深吸气时，J形的两肢加宽变成L形，但角度不得超过80°，体外顺或逆钟向旋转导管，电极头部位置不变，令患者咳嗽、深吸气等，电极头部位置不变。
②起搏分析仪测定：起搏脉宽为0.5ms时，起搏阈值为0.6～2.0V（1.0～3.0mA）；感知阈值不＜2.0mV，起搏电极阻抗为500～1000Ω。
满足上述要求，再给J形导管适当弯度维持一定张力，避免因深呼吸、膈肌活动时牵拉而致导管移位。
（2）右心室电极导管定位满意的要求
①X线正位：电极指向左上，位于右室心尖及右侧膈肌附近，深呼吸膈肌上下活动。右侧位：电极尖端指向前并随心室舒缩电极头同步搏动。
②腔内心电图：用中继线连接心电图的胸前导联和电极导管的阴极端，引出右心室腔内心电图。QRS波呈rS型，S波深可达4～6mV以上，其前无P波，ST段呈弓背向上显著左偏。
③起搏分析仪测定：起搏阈值为0.3～1.0V（0.6～2.0mA），R波感知阈值为6～15mV，起搏电极阻抗为500～1 000Ω。体外起搏良好。
④电极导管定位后拔除引导钢丝，令患者深呼吸、咳嗽数次后再进行上述观察和测试。如无改变，无呃逆和腹腔部跳动，说明电极导管定位满意，并嵌入心肌小梁中。给导管适当张力，防止深呼吸，膈肌活动时牵拉移位。
4.起搏功能和起搏方式虽然紧急经静脉内膜起搏的起搏功能要求较永久性心脏起搏要求为低，但要维持稳定有效的起搏，以期维持和改善泵血功能。
（1）起搏阈值：心室起搏应＜2mA，起搏阈值过高可能不能维持稳定和有效的起搏。起搏阈值过低也并非有益，如＜0.5mA，特别是伴有ST段明显抬高时，常提示起搏电极嵌入心肌过深，可能会导致心肌穿孔，此时应将起搏导管稍稍后撤。
（2）感知敏感度：为维持稳定按需起搏，防止起搏器介导的心律失常的重要技术参数。感知敏感度R波应＞5.0mV，P波应＞2.5mV。
（3）起搏电流：是维持稳定和有效起搏的保证，起搏电流常依起搏阈值而定，通常为起搏阈值的1.5～2.0倍。
（4）起搏频率和起搏方式：症状性心动过缓患者多采用按需型起搏，设置初始起搏频率常80～100／min，在血流动力学改善后逐渐减慢至合适的起搏频率。起搏成功时，电脉冲刺激能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关的QRS波。
（5）心脏停搏时起搏方式：心脏停搏或无脉性电活动者可采用非同步型即固定频率型起搏，此时起搏电流可置最大输出（通常为20mA），起搏成功后逐渐降低电流输出恢复自主节律后改为按需型起搏。
5.快速心律失常对于终止快速心律失常，则常用超速起搏、亚速起搏、猝发脉冲起搏和程控起搏的方法使其终止。
（1）室上性心动过速：快速性心律失常中起搏效果较好者为房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速，可通过程控刺激，用单个或成串的心房或心室的期前刺激终止超速起搏、亚速起搏及猝发起搏亦常有效。房内折返性心动过速可用快速心房起搏使其终止，而自律性增高的房性心动过速则起搏常常无效，但可用配对刺激法成倍降低心室率。
（2）心房扑动：Ⅰ型心房扑动（心房率250～350／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的F波呈锯齿状，绝对不规则）可用快速心房起搏转复为窦性心律，Ⅱ型心房扑动（心房率＞350／min）则心房起搏常无效。
（3）折返型室性心动过速：折返型室性心动过速，药物治疗无效或不能耐受，而又不宜做电复律者，快速的心室起搏或程控起搏可使室性心动过速终止。
起搏治疗快速性心律失常偶有诱发心室率加速，甚至引起心室颤的报道，故无法经静脉内膜起搏或体外无创心脏起搏终止快速性心律失常时，均应准备除颤器。
6.监护和护理经静脉心内膜起搏成功后应连接心电监护，以确保有效起搏和血流动力学改善，及时发现心律失常和起搏故障，检查起搏系统的各部连接，防止松脱和电极脱位。定期记录心电图、测定起搏阈值。插管部位每日消毒，更换敷料，预防感染、出血。
第十二节 胸腔穿刺术
一、适应证
胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻但仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。
二、禁忌证
病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
三、方法
1.患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2.穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7－9肋间，或腋中线第5－6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3.术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4.检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
5.抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
四、注意事项
1.术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
2.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3.抽液量，抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1 200ml。
4.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用******。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1∶1 000肾上腺素0.3～0.5ml。
5.需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
6.严重肺气肿、广泛肺大疱者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
第十三节 腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。
一、适应证
①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断；②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；③向腹膜腔内注入药物；④注入一定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。
二、禁忌证
①广泛腹膜粘连者；②有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者；③大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水；④精神异常或不能配合者。
三、方法
（一）术前指导
1.穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。
2.穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。