第三节 瘫痪
瘫痪是指随意运动功能减低或丧失。运动神经元、周围神经和骨骼肌病变均可造成瘫痪，需排除某些疾病引起的运动受限。按照瘫痪的原因可分为神经源性瘫痪、肌肉源性瘫痪和神经肌肉接头性瘫痪。按照瘫痪的程度可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。按照瘫痪时肌张力高低可分为迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。 按照瘫痪的部位可分为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫。按照运动传导通路上不同病变部位可分为上、下运动神经元性瘫痪。
诊断策略
1.问诊要点掌握瘫痪部位：一个肢体瘫痪，一侧肢体瘫痪，一侧下肢和对侧上肢瘫痪，双下肢瘫痪，四肢瘫痪。
2.查体要点瘫痪是指随意运动的功能减弱或丧失，前者谓之轻瘫或不全麻痹，后者称之为全瘫或麻痹。可分为器质性瘫痪（中枢性瘫痪、周围性瘫痪、肌病性瘫痪），功能性瘫痪（癔症性瘫痪）。
3.辅助检查要点心电图、生化、甲状腺功能、肌电图、头颅MRI、脊柱MRI等。查体：肌张力、腱反射、病理反射、肌萎缩等。
4.中医辨证要点
（1）湿热侵淫：肢体软弱无力，行动不便，或发热，头身困重，口干口苦，纳差，大便溏，小便黄，舌质红，苔黄腻。
（2）脾胃虚弱：肢体软弱无力，行动不便，少气懒言，乏力，神疲，口淡，纳差，大便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。
（3）脾肾两虚：日久反复发作，下肢软弱无力，甚则波及上肢，面色白，形寒肢冷，颜面虚浮，腰膝痠软，下利清谷，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉无力。
鉴别诊断
1．短暂性脑缺血发作突然出现肢体力弱，或肢体功能障碍，失语、眩晕、共济失调等，持续时间短则数秒至数分钟，长则数小时，最多不超过24h，症状和体征全部消失，易反复发作。脑血管造影，多普勒超声检查，心脏彩超，颈椎X线，头颅磁共振可明确诊断。
2.脑血栓形成发病前多有前驱症状，如一过性肢体麻木、力弱、失语、视力模糊、眩晕等。发病年龄以60～70岁为高峰。临床上可出现动脉分布区脑组织的功能缺损如偏瘫、失语等，持续数周、数月以上，多数留下后遗症。头颅MRI病变区显示异常信号。脑血管造影可显示受累动脉骤然中断，远端不能充盈。
3．急性脊髓炎一般多发于青壮年，散在发病。起病较急，一般多有轻度前驱症状，如低热、全身不适或呼吸道感染的症状。脊髓症状急骤发生，可有下肢的麻木与麻刺感，一般持续1～2d，长者可至1周，即呈现脊髓横贯性损害症状及体征。血液检查可见急性期周围白细胞计数正常或稍高。脑脊液检查、脊髓MRI可确诊。
4．癫反复发作的一过性脑功能障碍，常伴有意识障碍；可表现为感觉、运动、意识、行为、情感及自主神经功能障碍。发作和发作期间脑电图可记录到暴发性电活动。脑脊液一般正常，头颅CT、MRI可明确诊断原发、继发性癫。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理当癫发作时除用药物控制以外，其余症状多为对症处理。应早期实行营养神经、心理治疗、功能训练等措施并防止并发症产生。
2.西医治疗
（1）一般治疗：病因治疗、对症治疗和各种非药物治疗、心理治疗，可做康复治疗和功能锻炼等。
（2）药物治疗
糖皮质激素：地塞米松 10～15mg或氢化可的松 100～200mg静脉滴注，每日1次，7～10d后如病情稳定，可逐渐减量，然后口服泼尼松，再逐渐减量。
多种维生素：维生素B1、B6、B12肌内注射，或康络素2ml，肌内注射，每日 1次，或九维他 1支加入葡萄糖静脉滴注，每日1次，10d为一疗程，利于神经功能恢复。
（3）其他治疗
手法康复：采用对不同敏感穴位的刺激、按摩，在降低肌张力，矫正异常姿势，使肌体恢复到正常功能位置等方面取得显著效果。
功能训练：其方法较多，但总的目标是促进正常反射通路和运动，抑制异常反射通路和运动，通过功能训练，使患者建立新的条件反射。
医疗仪器的使用：包括超声扫描心脑血管治疗仪，紫外线氧离子透入，神经肌肉治疗仪，多功能导频治疗仪等促进神经肌肉功能恢复。
（4）预防与围护：防治肺部感染、泌尿系感染，可选用适当的抗生素。定期翻身防压疮，保持瘫痪肢体功能位。
3.中医治疗
（1）肝阳上亢：平肝潜阳，化痰通络。方药：天麻钩藤饮加味，天麻、钩藤、石决明（生）、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草等。
（2）风痰阻络：祛风通络，养血和营。方药：大秦艽汤加减，秦艽、羌活、白芷、细辛、地黄、当归、川芎、赤芍等。
（3）热痰腑实：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减，胆南星、瓜蒌、大黄、芒硝、地骨皮、白薇等。
（4）气虚血瘀：益气通络，活血化瘀。方药：补阳还五汤加减，黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、地龙等。
（5）阴虚风动：滋阴潜阳，息风通络。方药：镇肝熄风汤加减，白芍、玄参、天冬、龙骨、牡蛎、龟甲、牛膝、天麻、钩藤、菊花等。
（6）风火蔽窍：辛凉开窍，清肝息风。方药：至宝丹或安宫牛黄丸并用羚羊角汤，羚羊角、菊花、夏枯草、蝉蜕、龟甲、白芍、石决明、牡丹皮、地黄等。
（7）痰火闭窍：辛凉开窍，清肝息风，豁痰醒脑。方药：镇肝熄风汤，白芍、玄参、龙骨、牡蛎、龟甲、牛膝、天麻、钩藤、菊花、胆南星、川贝母等。
（8）痰湿蒙窍：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤或鼻饲苏合香丸，半夏、化橘红、茯苓、竹茹、石菖蒲、胆南星、枳实等。
（9）元气衰败：益气回阳，救阴固脱。方药：参附汤合生脉散加减，人参、麦冬、五味子、附子等。
常见误诊原因分析与对策
瘫痪首先须与其他原因所致的肢体活动障碍相鉴别。急性关节炎病人因疼痛限制了肢体活动，就诊可能以“瘫痪”为主诉；慢性肩关节周围炎的上肢活动障碍及肌肉萎缩偶也被误诊为瘫痪。帕金森综合征病人的肌张力过高妨碍肢体活动，或小脑损害的病人所表现的平衡障碍和共济失调，皆可被误诊为瘫痪。但上述疾病，病人的肌力仍属正常。