第四节 晕厥
晕厥是由于一时广泛的脑缺血、缺氧，而引起的发病急、可逆的、短暂的意识丧失。在发生意识丧失前常伴有面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、眼花、出冷汗等自主神经功能紊乱的现象。
诊断策略
1．问诊要点
（1）病史：应详询晕厥在何种情况下发生，发作时的体位，发作的持续时间，发作时的面色、血压及脉搏情况，有无伴发抽搐，有无跌伤、尿失禁或咬破舌头，既往有无相似的发作，家族中有无类似的病史等。
（2）诱因因素：血管抑制性晕厥往往在以下情况中发生：情绪紧张、疼痛、各种小手术、看见他人或自己出血、通气不良的场所、过度疲劳等。主动脉狭窄以及法洛四联症等病人常在用力后发生晕厥。低血糖性晕厥的每次发作均与空腹有密切关系。
（3）晕厥发作时伴有明显的自主神经功能障碍，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等。急性心功能不全引起的晕厥还有发绀和呼吸困难等症状。
2．查体要点晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。引起此种改变的主要原因有：心脏排血量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞。
3．辅助检查要点心电图、心脏彩超、动态心电图、脑电图、脑血管造影、头颅CT、头颅MRI、脑脊液检查、血糖、糖化血红蛋白测定等。
4．中医辨证要点
（1）肝阳上亢：头晕头痛或兼耳鸣心悸，脉弦细。
（2）肝阳化风：症状较上述为甚，头痛抽搐，耳鸣失聪，颈强手麻，皮肤有蚁行感。
（3）肝肾阴虚：头晕头痛，腰酸遗精，失眠乏力，舌质红，脉弦细。
（4）心脾两虚：头晕，心悸少寐，体倦懒言，面白少食，肤色不泽，舌淡脉细。
（5）痰湿中阻：眩晕，胸脘痞闷，恶心欲吐，头痛如裹，食少多寐，舌苔白腻，脉多濡滑。
（6）痰火眩晕：头眩胀痛，心烦心悸，口苦嘈杂，苔黄腻，脉弦滑。
（7）气逆眩晕：心悸目眩，胸肋胀，气上冲胸，口不渴，苔白，脉弦滑。
鉴别诊断
1．昏迷发生相对缓慢，神志障碍持续时间长，恢复较难。发病前无自主神经功能紊乱现象，而且皆有引起昏迷的基础疾病。如为中枢性疾病引起的昏迷多可发现有病理反射，晕厥不会出现病理反射。
2．眩晕者主要感到自身或周围景物旋转，而一般无意识障碍。眼震电图、平衡功能检查，半导管功能检查，头颅CT、脑血管造影、颈椎X线片等检查有诊断价值。
3．癫为反复发作的一过性脑功能障碍，常伴有意识障碍，发作和发作期间脑电图可有爆发性活动。
4．因恐惧、针刺、精神紧张等发生晕厥，此时体格检查心率缓慢，血压降低，平卧后很快意识恢复，称单纯性晕厥，多见于身体虚弱的女性。
5．直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直立或持久站立时。特点是血压急骤下降，心率变化不大，晕厥持续时间较短。本人往往患有其他疾病，或体质异常，或有晕厥的倾向。
6． Adams Stokes综合征，因心脏疾病引起的心脏停搏、心动过缓、心动过速、室颤、室扑等发生晕厥。心电图、动态心电图检查可明确诊断。
简明诊断流程
注：BP＝血压；NMS＝神经反射性晕厥
治疗措施
1．应急处理让病人安静平卧，晕厥的病人应取低头位，注意保暖，或立即采取措施，使病人苏醒。
2．西医治疗
（1）一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，酌情补液、供氧，必要时输血，帮助病人消除紧张情绪，防止感染及病因治疗。
（2）药物治疗：根据晕厥的原因对症处理，如抗心律失常，缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素，快速性心律失常可选用胺腆酮、美托洛尔、维拉帕米、普罗帕酮、利多卡因等；改善心肌缺血，控制血压可选用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等；改善脑灌注可选用尼莫地平；并纠正低血糖，可予高渗糖推注及静点；纠正贫血等。
（3）其他治疗：吸氧、高压氧、心理治疗等。
3．中医治疗
（1）肝阳上亢：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮，天麻、钩藤、石决明、栀子、杜仲、益母草、首乌藤、茯苓，日1剂水煎服。
（2）肝阳化风：方药：天麻钩藤饮加入羚羊角、龙齿、白芍。
（3）肝肾阴虚：滋阴潜阳。方药：杞菊地黄丸，熟地黄、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、枸杞子、菊花，日1剂水煎服。
（4）心脾两虚：补心脾。方药：归脾汤，白术、当归、茯苓、黄芪（炒）、远志、龙眼肉、酸枣仁（炒）、人参、木香、甘草（炙），日1剂水煎服。
（5）痰湿中阻：化湿除痰。方药：半夏白术天麻汤，半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草（炙）、生姜、大枣，日1剂水煎服。
（6）痰火眩晕：化痰清火。方药：温胆汤加味，半夏、陈皮、竹茹、枳实、甘草（炙）、生姜、黄连、黄芩、栀子，日1剂水煎服。
（7）气逆眩晕：苓桂术甘汤，茯苓、桂枝、白术、甘草，日1剂水煎服。
（8）针灸治疗：体针：百会、人中、十宣、足三里。进针后，每隔3～5min行针1次，2～3次不显著者，再加内关、涌泉，若阳虚欲脱者，宜灸气海、神阙，以温中回阳。
常见误诊原因分析与对策
当晕厥出现时，其症状与昏迷、癫小发作、癔症、发作性睡病、休克早期等疾病相似，故易误诊、漏诊。另外血压降低是晕厥的普遍现象，临床上晕厥与休克有时并无明确界限，其要点是休克的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围循环衰竭的症状比晕厥更明显。综上所述，在诊断晕厥病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，询问病史、诱发因素、伴随症状和体征等。