第五节 眩晕
眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，是对自身的平衡觉和空间位相觉的自我体会错误，通常无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由于其他系统或全身疾病引起。眩晕病因较复杂，涉及多个学科。内耳前庭系统疾病是产生眩晕的主要原因。所以，眩晕在分类上分为前庭系统眩晕和非前庭系统眩晕两大类，前者更进一步分为周围性前庭眩晕和中枢性前庭眩晕。
诊断策略
1.问诊要点
（1）详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴发症状以及病人的用药史。
（2）可能引起眩晕的原因（包括神经科、内科、耳鼻喉科的有关病史）。
2.查体要点
（1）重点查位听神经功能。
（2）对神经系统和有关的器官进行检查，注意有无心脏疾病、血压异常、严重贫血、代谢紊乱，或外耳道、鼓膜、鼻咽腔等处病变。
3.辅助检查要点
（1）常规检查血常规、血生化、心电图、前庭功能检查、听力测定。
（2）必要时选择地做眼震电图、冷热水实验、颅部X线片（包括Stenver位和Towne位），颈椎正、侧、斜位及过伸、过屈位X线片，动态心电图、动态脑电图、乳突、内听道CT，经颅多普勒超声（TCD），脑干诱发电位、头项CT或MRI、气脑造影等。
4.中医辨证要点
（1）辨脏腑：眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色晄白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
（2）辨虚实：眩晕以虚证居多，夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实，久病多虚；体壮者多实，体倦乏力，耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实，虚实夹杂。
（3）辨缓急：眩晕以肝肾阴虚、气血不足为病之本，痰、瘀、风、火为病之标。阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。痰湿重者，多见舌苔厚滑或浊腻，脉滑；内有瘀血者，可见舌质紫黯或舌有瘀斑、瘀点，唇暗，脉涩。标证以肝风、肝火为最急，症见眩晕、面赤、烦躁、口苦，重者甚至昏仆，脉弦数有力，舌红，苔黄，应注意。
鉴别诊断
1．耳源性眩晕系指前庭迷路感受异常引起的眩晕。耳源性眩晕的主要表现为发作性眩晕，听力减退及耳鸣，重症常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激现象，可发生水平性或水平兼旋转性眼球震颤。患者常感物体旋转或自身旋转，行走可出现偏斜或倾倒，发作中神志清醒。
2．颈源性眩晕（椎动脉压迫综合征）大多由于颈椎肥大性骨质增生引起，造成脑基底动脉供血不足。眩晕发作常与头颈转动有关。固定患者头部，使其身体左右转动，可立即诱发眩晕，常伴有复视，火花或暂时性视野短缺。如进行X线检查，则显示颈椎有骨质增生。
3．小脑疾病多表现为平衡失调、眩晕、醉汉样步态。小脑后下动脉血栓形成常骤然发生严重的眩晕，肢体共济失调，可无昏迷，可有眼球震颤及吞咽困难。
4．大脑疾病如癫发作的眩晕先兆，偏头痛发作，脑血管硬化和脑瘤的颅内高压等。此类眩晕常根据其原发病进行诊断。
5．中毒性眩晕常见耳毒性药物有链霉素、卡那霉素、异烟肼、奎宁、水杨酸类药物、有机磷、汞、铝、乙醇、烟草等，主要损害内耳听神经末梢，使前庭器官中毒而引起眩晕，如耳蜗神经亦受损则发生双侧感音性耳聋。
6．眼源性眩晕如眼肌麻痹产生复视，注意飞快行车或站立于悬崖等，引起头晕眼花及眩晕。
7．自主神经官能症头晕、眼花、耳鸣、恶心、心慌、失眠、多梦等各式各样的神经衰弱症状，头晕不是真正的眩晕。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理
（1）急性眩晕发作的患者，应静卧、闭目、头固定不动、避免光刺激、解除精神紧张。
（2）针对病因治疗，感染引起的应加强抗感染治疗；药物中毒者应及时停药，加用维生素B族药物；眩晕性癫可选用苯妥英钠等药；偏头痛性眩晕可选用******、******等药物。
2.西医治疗
（1）药物治疗
对症治疗药物：①镇静药********、******等；②抗组胺药物盐酸异丙嗪、盐酸苯海拉明、氯苯那敏等；③止吐药氯丙嗪、甲氧氯普胺等；④抗胆碱药物氢溴酸东莨菪碱、阿托品；⑤血管扩张药物烟酸、地巴唑等；⑥除适当控制水和食盐外，可以使用脱水药，如****唑胺等。
针对病因药物治疗
血管扩张药：烟酸100～300mg，3／d，都可喜1～2片／d，复方丹参注射液20ml加入液体中静脉滴注，1／d。
降脂、降压、抗凝血及改善微循环药：45岁以上首次发病的眩晕以血管问题占第一位。疾病早期可能仅涉及小血管痉挛或微循环障碍；疾病进一步发展可能发生血栓形成：突发性耳聋伴有前庭功能急性损害往往由迷路动脉和（或）其分支血栓形成所致，静脉滴注低分子右旋糖酐70可使血液黏稠度降低，增加血容量，防止血小板凝聚，改善内耳微循环。
维生素类药：治疗梅尼埃病，常用的有维生素B6、维生素B12、维生素B1及维生素C等。
（2）手术治疗：专科医师根据病情选择手术适应证和手术方法。内耳病变听力已丧失而久治不愈者，可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。手术方法有：内淋巴囊手术、内耳道前庭神经切断术、颈交感神经切断术、选择性破坏前庭器的手术、球囊手术、耳蜗切除术、迷路破坏术、耳蜗球囊造瘘术等。
3.中医治疗
（1）肝阳上亢：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减，天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、栀子、菊花、白芍等。
（2）气血亏虚：补益气血，调养心脾。方药：归脾汤加减，党参、白术、黄芪、当归、熟地黄、龙眼肉、大枣、茯苓、扁豆（炒）、远志、枣仁等。
（3）肾精不足：滋养肝肾，益精填髓。方药：左归丸加减，熟地黄、山茱萸、山药、龟甲、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝等。
（4）痰湿中阻：化痰祛湿，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减，半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻等。
（5）瘀血阻窍：祛瘀生新，活血通窍。方药：通窍活血汤加减，川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、石菖蒲、老葱、当归、地龙、全蝎等。
常见误诊原因分析与对策
1．常见误诊原因分析头晕为内科三大主诉之一，其病因复杂，可由多脏器和多系统的疾病所引起，且易在激动、紧张、过劳、失眠、烟酒过量和月经期等诱因下发病，因而病因诊断和防治较困难，且由于眩晕的解剖、生理、病理和诊疗工作较为复杂，易导致临床上的误诊、漏治。①对解剖及功能认识不足。此类误诊疾病最多的是小脑、脑桥病变，仔细回顾病史，这类患者均以突发眩晕起病，有运动性视幻觉伴恶心、呕吐，在急性期均未能发现小脑、脑干病变的体征，经对症处理后视幻觉能缓解，但小脑病变时产生共济失调、构音困难和眼球震颤，小脑蚓部病变时出现平衡障碍。
据报道脑血管分布及内部纤维走行的异常导致定位错误，脑桥病变常被定位在大脑、小脑或椎基底动脉供血不足。②体格检查不认真、不细心。由于在急性期的患者往往因症状重，而导致症状描述不清，查体也不能完全配合，对于步态不稳共济失调者也未能进行全面的神经系统检查。此时指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验和闭目难立试验等检查可以提示小脑有无病变。③用主观经验代替必要的临床观察或思维推理。非专科医生由于专科经验不足，对于眩晕病人常主观认为是梅尼埃病、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等常见疾病，而不做详细的神经系统检查，忽视早期存在的病史及体征从而导致误诊。④对影像学检查缺乏正确认识，过度相信影像学检查。一般情况下，头颅CT很难发现脱髓鞘病变，而MRI可以发现，怀疑脱髓鞘病变时应行MRI检查。
2．防范误诊措施①收治患者时应详细询问病史，注意伴随症状、意识情况、起病病因及诱因的询问。查体应动态观察，在患者可耐受的情况下尽可能的详细。②头颅CT应作为常规检查，尤其对于中老年患者，对发病24h内头颅CT阴性的患者应在24h后复查，必要时行头部MRI检查。结合临床表现，运用诱发电位、脑脊液检查等，尽可能减少误诊。③对非专科的眩晕，应尽可能请相关科室会诊。