第七节 头痛
头痛一般指眉以上至枕下部的头颅上半部之疼痛，大多数头痛是由头颅的疼痛感受器受到某种致痛因素（物理性或化学性）刺激，形成异常神经冲动，经痛觉传导通路传递到大脑皮质而产生痛觉。
诊断策略
1．问诊要点重点询问病史，包括头痛的部位、时间、性质、程度、血压、发生速度及影响因素，伴随症状及其他病史。
2．查体要点重点神经系统查体，有无脑膜刺激征及神经系统缺损体征。
3．辅助检查要点头颅CT、MRI、脑电图、脑血流、脑室或气脑造影，脑脊液检查、血糖、血沉、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图、内分泌功能、眼、耳、鼻、喉及口腔等检查。
4．中医辨证要点
（1）辨疼痛轻重：以外感、寒厥、偏头痛较重，而内伤、气虚、血肿、肝肾阴虚头痛较轻，气虚早晨痛重，血虚午后痛重。
（2）辨疼痛性质：因于风寒者，头痛剧烈而连项背，舌苔薄白，脉浮紧；因于风热者，头胀痛如裂，舌尖红，苔薄白，脉浮数；因于风湿者，头痛如裹，苔白腻，脉濡滑；因于痰湿者，头重坠或胀，舌淡，苔白腻，脉滑或弦滑；因于肝火者，头痛呈跳痛，舌质红，苔黄，脉弦数；因于肝阳上亢者，头痛而胀，舌质红，苔黄，脉弦数；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦细或细涩；因于气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛，舌红，少苔，脉细数无力。
（3）辨部位：一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者，痛在巅顶；肝火上炎者，痛在两颞；偏头痛者痛在一侧，痛连同侧眼齿。
（4）辨其影响因素：气虚者与过劳有关；寒湿者常随天气变化而变化；肝火上炎者因情志波动而加重；阳亢者常因饮酒或暴食而加重；肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重；偏头痛者，常遇风寒而痛发。
鉴别诊断
1.血管性头痛偏头痛：特征为突然发作性头部剧烈疼痛，可自行或药物缓解，而不留后遗症，易复发并伴无痛的间歇期。常在青春期发病，呈周期性发作，发作前出现闪光幻觉，头痛为搏动性，多位于一侧的前额或头顶部，常伴恶心、呕吐。非偏头痛型血管性头痛：高血压性头痛，多为全头痛，常为持续性、沉重或压迫感、钝痛或搏动性痛，以早晨较重，低头或屏气用力时加剧，缺氧、高热、血管扩张而引起头痛。颅多普勒可辅助诊断。
2.颅内压变动性头痛颅内高压性头痛大多为全头痛，在晨间和疲劳后加剧，咳嗽、喷嚏、低头、屏气用力时加重；颅内低压性头痛常见于腰穿、椎管或气脑造影后，直立时加剧、平卧后减轻，卧床和低渗液可使症状消失。可密切观察患者瞳孔变化、血压水平、有无病理征，并进行实验室相关检查，必要时可行颅内压测定。
3.炎症性头痛中枢神经系统或全身性感性疾患均可出现头痛，开始为后头痛，后转为全头痛，为钝痛或搏动性，身体活动后加剧，下午或夜间加重，清晨减轻，压迫颈总动脉时可减轻。头颅CT或MRI、脑脊液检查可辅助诊断。
4.颅脑损伤性头痛多为受伤部位的头皮神经受损或压迫，颅骨骨折、颅内压增高或降低、蛛网膜下隙出血或硬膜下血肿所致。头颅CT或MRI可辅助诊断。
5.紧张性头痛又称肌收缩性头痛，常发生于后枕部，有时在颞部，一侧或双侧呈压迫感、沉重感、紧束样痛，有压痛点，甚至有硬结，可持续数日至数月。经颅多普勒可辅助诊断。
6.头部邻近器官组织病变的头痛常有扩散性疼痛，如眼眶及颊部、鼻、鼻窦及咽部所致的疼痛多为额部或额颞部疼痛，严重牙痛也扩散至同侧额颞叶。眼压测定，鼻部、鼻窦部CT、MRI可辅助诊断。
7.高血压头痛多为胀痛，头痛部位多在额顶部、双侧颞部，头痛程度多随血压波动而波动。血压测定可辅助诊断。
8.脑梗死、静脉窦血栓形成均可致头痛，头颅CT或MRI可辅助诊断。
9.全身性疾病的头痛发热、毒素、乙醇、缺氧、贫血、高碳酸血症、低血糖症、内分泌障碍均可引起头痛，但具有内脏各系统功能障碍征象。实验室检查可辅助诊断。
10.精神性头痛神经官能症、焦虑、抑郁症等经常出现头痛，部位多不固定，多变，性质多样，呈钝痛、胀痛，易受外界或情绪影响，历时数周甚至数年，常伴记忆、理解等精神方面的症状。焦虑、抑郁量表评估可辅助诊断。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理镇静止痛。
2.西医治疗
（1）一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，必要时给予镇静药、止痛药。帮助消除紧张情绪。
（2）药物治疗
镇痛药：一般采用非甾体抗炎退热止痛药，如阿司匹林0.2～0.5g，复方阿司匹林0.5～1.0g，吲哚美辛25mg，布洛芬100mg，氟芬那250mg，每日3次。若未能见效，痛剧难忍或烦躁不安者，可用作用于中枢神经系统的抑制痛觉的药物，如四氢帕马丁100～200mg，每日3次，皮下或肌内注射60～100mg；罗通定30～60mg，每日3次，或60mg皮下或肌内注射；******15～30mg，每日2～3次；西马嗪25～50mg，每日3次，30mg皮下或肌内注射；哌替啶50mg，芬太尼0.05～1mg，皮下或肌内注射等。
镇静、抗癫药：********、苯妥英钠、苯二氮类等。
控制或减轻血管扩张的药物：******、5羟色胺拮抗药、单胺氧化酶抑制药、受体阻断药、钙通道阻滞药、可乐定。
激素：地塞米松、泼尼松等。
调整颅内压：脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。
（3）其他治疗：理疗、封闭、手术。
3.中医治疗
（1）风寒头痛：疏风散寒。方药：川芎茶调散加减，川芎、荆芥、薄荷、羌活、防风、白芷、细辛、甘草、细茶等。
（2）风热头痛：疏风清热。方药：芎芷石膏汤加减，川芎、白芷、菊花、羌活、石膏、藁本等。
（3）风湿头痛：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、甘草等。
（4）肝阳偏亢：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减，天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、首乌藤、茯苓等。
（5）肾阴亏虚：补肾养阴。方药：大补元煎，熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、人参、当归、杜仲等。
（6）气血亏虚：气血双补。方药：八珍汤，人参、茯苓、白术、甘草、白芍、熟地黄、当归、川芎等。
（7）痰浊头痛：健脾化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤，半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜、天麻等。
（8）瘀血头痛：通窍活络化瘀。方药：通窍活血汤，麝香、生姜、葱白、桃仁、红花、川芎、赤芍等。也可静点三七皂苷钠、醒脑静针剂。
4.针灸疗法
（1）痛在前额：攒竹、透鱼腰、合谷、内庭。
（2）痛在两侧：太阳、头维、外关、挾溪。
（3）痛在头顶：百会、间使。
（4）痛在后脑：风池、京骨、外关。
常见误诊原因分析与对策
当老年人原有高血压病史，又发生脑血管病（脑出血、蛛网膜下隙出血、脑梗死）时，若病灶较小，未出现明显神经系统缺损体征时，单凭头痛这一临床表现有时易误诊、漏诊，须行头颅CT或MRI明确之。当合并有青光眼时，也易漏诊，须行眼压检查方可诊断。结核性脑膜炎易与一般感冒、发热头痛误诊，检查有无脑膜刺激征，腰穿脑脊液检查等可鉴别。总之，误诊、漏诊的原因主要为诊断经验不足，实验室及影像学检查不完善，询问病史及查体不详细。因此，在诊断头痛病因时，必须多方面考虑其可能的致病因素，详细询问病史及查体，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。