第二十六章 风湿病中医诊治手册各论（16）
十六、自身免疫性溶血性贫血
由于人体免疫反应发生变异而产生了自身抗体（大多是IgG或IgM）和（或）补体，结合于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而发生贫血，称为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。
（临床表现）
1.温抗体型AIHA本病临床表现轻重不一。一般起病缓慢，数月后才发现贫血，表现为全身虚弱及头晕、皮肤黏膜苍白及黄疸、半数以上患者有轻至中度脾大、约1/3患者可有轻中度肝大、伴有或无淋巴结肿大。起病急骤者可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻等症，多见于小儿。溶血性贫血严重时可有休克及神经系统症状，头痛、烦躁，甚至昏迷。
2.冷凝集素综合征病情较为稳定，进展慢，可见贫血及黄疸，个别患者在冬季可发生血红蛋白尿，少有寒战、高热及肾功能不全，一般无明显肝脾及淋巴结肿大，多数患者在寒冷环境下表现有耳郭、鼻尖、手指及足趾的发绀症，室温升高后症状消失。
3.阵发性冷性血红蛋白尿以全身或局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿为特征的一种罕见疾病，可发生在所有年龄组，但以儿童常见。急性发作时表现为寒战、高热、腰背四肢疼痛，并有恶心呕吐；寒战后有血红蛋白尿。患者可有黄疸、脾大。
（鉴别诊断）
1.遗传性球形红细胞增多症AIHA患者血片中可见球形红细胞显著增多，应与遗传性球形红细胞增多症相鉴别。后者抗人球蛋白试验阴性，自体溶血试验增强，加入葡萄糖后可显著纠正，而AIHA多数不能被纠正。
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）CAS、PCH及PNH均有血红蛋白尿，但PNH的血红蛋白尿与睡眠有关，而与受冷无关，酸溶血试验阳性，冷凝集素试验和冷热溶血试验阴性，DAT阴性，CD55和CD59表达明显缺陷。
3.葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症属于红细胞酶缺乏引起的溶血性贫血，系X伴性不完全显性遗传性疾病。临床可由进食蚕豆后引起急性溶血，或由服用某些药物、感染等诱发，也可在无诱因下发生慢性溶血性贫血，实验室检查有高铁血红蛋白还原试验阳性、******抗坏血酸盐试验阳性等，G6PD活性测定有确诊价值。
（病因病机）
本病主要是在先天禀赋不足、肾精亏虚（或营血缺陷），后天失养、脾胃不健的基础上，感受湿热邪毒、劳倦内伤、饮食不慎、情志刺激或药物影响而发病。
本病病因虽各不相同，但发病后因损气耗血可迅速导致气血亏虚，败血随胆汁外溢发为黄疸。病位主要在脾、肾及肝胆，涉及心，为本虚标实之候。起病急骤者或溶血发作期以标实为主，湿热、寒邪、瘀血并见；起病缓慢者或非溶血发作期以本虚为主，脾肾阳虚、肝肾阴亏、气血不足，可兼见标实。
本病慢性者居多，病势较为缠绵，标本虚实错综复杂，治之较为不易。
（辨证论治）
1.热入营血证
症状及表现：起病急骤，进展较快，畏寒甚或寒战，壮热，身目黄疸，肢体、腰背酸痛，头晕头痛，精神疲乏，或有腹痛，尿色深褐，口渴，可伴胁下积块，或有外感症状，甚则神昏、尿闭。舌红或淡红，苔黄，脉数有力。
治法：清营解毒，祛邪退黄。
方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。常用茵陈15～30g，焦山栀9～12g，大黄6g，黄连5g，黄芩15～20g，黄柏12g，生地黄15～30g，白芍12g，牡丹皮15g，生甘草6～9g，麦冬9～15g，煅牡蛎1530g，龟甲12～15g，鳖甲9～12g。
方解：方中以茵陈配大黄、黄芩、黄连、黄柏清泄三焦之火、利湿退黄；牡丹皮清热凉血散瘀；生地黄、白芍、麦冬养阴复脉；牡蛎、龟甲、鳖甲化瘀散结，引药入肾。
2.肝肾阴虚证
症状及表现：多见于慢性温抗体型AIHA患者病程较长者，尤其女性多见。表现为乏力、头晕、身目萎黄，尿色如浓茶或橘色，饮多后变淡，常伴见五心烦热、盗汗、口干、便秘、腰酸、耳鸣、急躁、多梦等阴虚或阳亢症。舌红绛，少苔，脉细数或弦细数。
治法：滋肾养肝，清热退黄。
方药：知柏地黄丸加减。常用生熟地黄各12～15g，山茱萸12～20g，山药15～30g，白茯苓15～20g，泽泻12～15g，牡丹皮12～20g，知母9～12g，黄柏9～12g，墨旱莲15～30g，枸杞12g，当归12g，茵陈30g，虎杖根30g，车前草30g等。
方解：方中六味地黄丸补肾养肝，知母、黄柏、墨旱莲滋阴降火凉血，当归、枸杞子养血和营血，茵陈、虎杖、车前草清肝利湿退黄。
3.脾肾阳虚证
症状及表现：头晕、乏力、气短，口唇指甲青紫，可有局部麻木刺痛，身目发黄、尿如浓茶或酱油色，冬季或受寒后病情加剧，平时肢冷喜温，或伴腹胀、便溏、腰酸、浮肿等症。舌淡胖，边有齿痕，脉沉细或迟。
治法：温补脾肾，宣阳散寒。
方药：桂枝附子汤加减。常用川桂枝9～12g，炒白芍15g，炙甘草12g，干姜12g，附子5～9g，鹿角霜12g，黄芪20g，菟丝子20～30g，当归12g，肉桂3g（后下），补骨脂15～30g，巴戟天15～20g。
方解：方中附子、干姜、甘草温脾散寒；鹿角霜、巴戟天、补骨脂、菟丝子温肾助阳，加桂枝宣阳通络散寒；黄芪、当归、芍药、炙甘草益气养血；肉桂引火归原。
4.气虚血瘀证
症状及表现：腹中癥积，肢体疼痛，或有腹痛，痛处固定不移，胁肋作胀，伴头昏乏力、心悸、气短、尿色发黄，口不渴或口渴不欲饮。舌质黯，或有瘀斑，脉细涩。
治法：理气活血化瘀，辅以养血。
方药：膈下逐瘀汤加减。药用黄芪20g，枳壳12g，当归12g，赤芍12g，生地黄15g，桃仁9g，红花9g，川芎9g，香附12g，莪术9g，鳖甲12g。
方解：方中黄芪补气，枳壳行气，使气行血行；当归养血；生地黄、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；莪术、鳖甲软坚散结；香附疏肝行气，共收理气行瘀之功。
（中成药）
1.知柏地黄丸小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每天3次，温开水送服。功能滋阴清热降火，适用于肝肾阴虚、阴虚内热型患者，脾虚便溏者不宜。
2.桂附地黄丸水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，口服，每天2次。功能温肾助阳暖脾，适用于脾肾阳虚型患者。
3.归脾丸小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日3次，用温开水或生姜汤送服。功能益气健脾，养血安神，适用于气血两虚型患者。
4.左归丸每天2次，口服。功能滋阴补肾，适用于肝肾真阴不足患者。
5.大黄虫丸小蜜丸每次3～6g，大蜜丸每次1～2丸，每日1～2次。饭后服。适用于夹有血瘀症者。
（单方验方）
1.黄刺皮9g，焦山栀9g，大黄6g。水煎服，每日1剂。清热利湿，适用于湿热内蕴型患者。
2.芦根30g，玉米须30g，茵陈15g，焦山栀9g。水煎服，每日1剂。清热利湿，适用于湿热内蕴型患者。
3.黄芪30g，当归12g。水煎服，每日1剂。益气养血，适用于气血两虚型患者。
（食疗）
1.茵陈麦芽红枣汤：茵陈15g，麦芽20g，大枣10枚，白糖少许，以上以文火炖30min，取汁，每日饮用200ml，可连续服用，辅助消退黄疸。
2.茵陈金钱白面散：茵陈500g，金钱草400g，白面200g，白糖150g，上药共研细末，与白面、白糖拌匀，炒熟，每次服50g，每天2次，可连续服用至黄疸消退。
3.枸杞大枣小米粥：枸杞子20g，大枣50g，山药20g，花生米20g，小米50g，加水150ml，煮粥食用，用于溶血发作或间歇期见面色苍白、乏力纳差者。
4.牛脊骨500g，炙黄芪60g，大枣20g，熬汤内服，隔天或3d 1次。三者合用起到温中祛寒、补气养血的功效，适于脾肾阳虚型和气血两虚型AIHA慢性期患者。
5.黄芪当归炖乌鸡：乌鸡1只，黄芪30g，当归15g，白扁豆20g，加水及适量盐油调味，文火炖2h，饮汤食肉，治疗溶血间歇期气血亏虚见乏力、气短者。
6.鲜鳖1只，生地黄20g，金银花5g，土茯苓5g，清水炖服，能养阴清热、化瘀利湿，适于AIHA兼有瘀热见症者。
（康复）
在溶血急性发作期，不宜进行气功、太极拳等锻炼，以免动气耗血，加重气血两虚。在缓解期，应注意劳逸结合，可鼓励患者根据自身情况，适当锻炼如散步、做操、太极拳、气功等以增强体质、调畅气血，提高机体的康复能力。还要注意饮食营养、调摄心理，树立战胜疾病的信心。
（临床经验及体会）
1.本证的中心证候为发黄、癥积和乏力，病机可概括为湿、瘀、虚3个字，以虚实夹杂为特征，气虚血败贯穿疾病全过程，故治疗大法为利湿、化瘀、补虚。在溶血急性发作期以邪实（包括湿热、寒湿、败血）为主、为标、为急，治疗当急则治其标，以清热、利湿、化瘀为主；在非溶血发作期则以正虚（气血、脾肾、肝肾亏虚）为主、为本、为缓，当标本兼治，扶正祛邪同用。
2.本病虽以黄疸为首要症状，却并非一般湿热黄疸证，其小便自利、尿色深如茶酱、腻苔少见而多舌红少苔、腰背疼痛、胁下积块等均是瘀血证候的特点，提示本病的病机根本为血气败坏、瘀血发黄、因瘀致虚、因瘀生湿，由瘀血阻滞，脾胃失调、肝失所藏、疏泄失职、胆汁不循常道，溢于肌表所致。故辨证时，要注意瘀血，治疗时，要重视化瘀，并应贯穿治疗始终。
3.本证中脏腑的影响关系为，脾胃波及肝胆，最后是肾；脾胃肾为虚证，肝胆为实证。
（中西医综合治疗经验）
目前本病尚无根治办法，中西医结合治疗可以提高疗效。在溶血的急性发作期宜以肾上腺皮质激素等治疗为主，迅速控制溶血，也可辅以中药清热利湿、退疸除黄，如茵陈五苓散等。一旦溶血得到控制，应减量或停用激素，用中医药辨证施治巩固疗效。在本病的慢性期或溶血等非发作期，应以中医药治疗为主，调和阴阳、补益脾肾，巩固疗效，改善症状，减少复发。目前西医对本病的治疗主要包括以下几方面。
（一）温抗体型AIHA的治疗
温抗体型AIHA的治疗包括：①确诊后，首先应积极寻找病因，治疗原发病最为重要；②肾上腺皮质激素；③达那唑（Danazol）；④大剂量丙种球蛋白；⑤免疫抑制药，如环孢素A（CsA）；⑥脾切除；⑦其他，如血浆置换（PE）；⑧输血。
（二）冷凝集素综合征
保暖是最好的治疗，以四肢和耳、鼻等暴露部位的保温尤为重要，不少患者经保暖后可自行缓解。一般用肾上腺皮质激素、免疫抑制药、血浆置换、输注三洗红细胞等。
（三）阵发性冷性血红蛋白尿
原发病控制后发作即可终止，在抗体持续存在的慢性患者，以保温和支持为主，肾上腺皮质激素和切脾术无明显疗效。
（预防与护理）
1.预防温抗体型AIHA溶血的发作有时与外伤、手术、妊娠、精神刺激或感染有关，应尽力避免。冷凝集素病、冷性血红蛋白尿患者应避免受凉，通常裸露部位也不应忽视。
2.护理严重贫血、急性溶血、慢性溶血合并危象的病人应绝对卧床休息。轻度溶血、恢复期病人可进行适当活动。病人要保证充足的睡眠，不可过度疲劳。饮食应给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，有助于纠正贫血。溶血发作期间不吃酸性食品，如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生等，选择碱性食品，如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果。注意预防感染，特别是免疫抑制药治疗期间，更应注意皮肤黏膜的清洁护理，定时洗澡或擦浴、洗头，剪指（趾）甲，更衣和被盖，早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。保持大便通畅，大便后清洗外阴和肛周。观察尿色、尿量并做好记录。如病人发生晕厥或出现全身衰竭状态，应帮助病人安静卧床，嘱其不要突然坐起或起立，以防摔倒发生意外。
应对患者进行心理指导，消除患者的恐惧焦虑心理，给予安慰，使其对治疗增强信心。
（预后）
多数病例病程较长，溶血反复发作。应用皮质激素、免疫抑制药、脾切除等治疗后病死率明显下降，常见死亡原因有心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染等。继发于各类感染者预后良好；继发于恶性肿瘤性疾病者，多死于原发病。
中医中药长期使用，对减少并发症，减量激素，提高长期生存率，都有很大帮助。
（胡琦）