第七章 病因病机（5）
五、西药不良反应的中医处理
类固醇激素、免疫抑制药、非甾体类消炎药、抗疟药、抗过敏药，这些都是自身免疫病的专用和常用治疗药，且大多有一定的不良反应。其中类固醇激素的不良反应比较明显和严重。以下介绍常用的类固醇激素和免疫抑制药的不良反应及其治疗方法。
（一）类固醇激素（glucocorticoids）的不良反应及治疗
临床常用的有泼尼松（prednisone）、泼尼松龙（prednisolone）、甲泼尼龙（methylprednisolone）、地塞米松（dexamethasone）、氢化可的松（hydrocortisone）、倍他米松（betamethasone）等。这些类固醇激素在应用时间过长或剂量过大时，会出现各种不良反应。
1.药物性库欣综合征药物性库欣综合征，类似肾上腺皮质亢进症。表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、兴奋、失眠、肌无力、低血钾、高血压、食欲亢进、糖尿、水肿、容易感染等。这些都是激素引起的水、盐、糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱产生的结果。
库欣综合征的出现与免疫病人服用类固醇激素的疗效是相一致的，是对激素敏感的表现。
（1）中医辨证：库欣综合征在中医辨证方面，属药毒所致的阴虚阳亢、水亏火旺、水湿滞留。
治疗方法是，在原发病基本控制的情况下，用清热养阴、化湿利水的方法来治疗，可减轻症状。
方药用四苓散加减：选用猪苓、茯苓、生薏米、泽泻、桑白皮、车前子、白术等。可加入原发病的治疗方中，主要使用猪苓和车前子。
自定验方降脂袋泡剂冲泡。
临床上随着病情好转，类固醇激素减量至维持量，库欣综合征的症状和体征会逐渐减轻而消除的。
（2）关于皮肤裂纹：临床上有许多病人使用大剂量类固醇激素后出现皮下无凹陷肿胀，继而皮下出现裂纹，分布在大腿、臀部、下腹部，以后扩大至肩臂、腋前后、乳房、小腿等许多部位。这是由皮下肿胀纤维断裂所引起的，在断裂时局部可能有隐痛感。如无血管炎者，断裂纹为正常肤色（如妊娠纹）；皮下有血管炎者，断裂纹呈紫红色。肿胀裂纹与皮质激素有关，紫红色与血管炎有关。随着激素减量，肿胀会渐渐消退，而皮下裂纹会继续存在。随着血管炎病情好转，紫红色会变淡，最后恢复至淡褐色色素沉着或正常皮肤颜色。
（3）关于补钾：理论上使用类固醇激素药时需补充钾离子，并采用低盐、高蛋白饮食。临床上笔者在让病人同时服用中药的情况下，为了保护胃，会停用氯化钾的，也不采用低盐饮食，而是正常口味，但不要太咸。这可能与许多中药中含有的钾离子有关。只有极少的病人在出现低血钾时，需要临时补钾。
2.高脂血症血清胆固醇和三酰甘油升高是皮质激素常见的不良反应。
具有降脂作用的中药很多，如泽泻、决明子、制首乌、羊蹄根、虎杖、大黄、金银花、连翘、当归、枸杞子、三七、莱菔子、海藻、山楂、焦大麦、银杏叶、莲子心、茶叶、茶树根、荷叶等。可加入原病的治疗中。
我们曾为解决皮质激素引起的高血脂和肥胖症，研制了降脂减肥的袋泡茶——降脂袋泡剂。处方中有焦决明、焦大麦、金银花、大黄、菊花、荷叶、茶树根等，制成袋泡茶形式，每袋3g，每日1～2袋，开水冲泡饮服，1～2个月。临床统计300例，血清胆固醇和三酰甘油下降10％以上的占90％左右，且低密度脂蛋白也同时下降。体重下降1kg以上的占70％左右。
类固醇激素长期服用还可并发高血压、动脉粥样硬化、心绞痛和心肌梗死。可选用中成药，也可与西药联合使用。
3.骨坏死长期服用或大剂量服用类固醇激素后常出现骨质疏松和骨坏死。最易发生的部位是股骨头，先驱症状为腹股沟部位出现牵拉性疼痛而影响走路。可作骨密度测定、X线片和CT片。
骨坏死部位和骨质疏松都容易发生骨折，而且不易愈合，难以手术。为了预防骨坏死的发生发展，在应用类固醇激素的同时，必须补充钙质。
股骨头坏死重新愈合的可能性极小，但疼痛是可以缓解的，可用补肾活血、舒筋通络的治法。自定经验方生骨汤合忍冬藤汤，药用续断、接骨木、狗脊、炙龟甲、杜仲、忍冬藤、岗稔根、鹿角片、川芎、僵蚕、牛膝。其中川断、接骨木可促进骨质重新生长。其他药用以提高体内激素水平和扩张血管、改善血流，以及缓解疼痛。
4.血糖升高类固醇激素能影响糖代谢，促进糖异生，降低组织对葡萄糖的利用。少量病人会出现糖耐量异常，有的会并发药物性糖尿病。有的尿糖阳性，血糖正常；有的尿糖、血糖均升高。
对于轻症糖尿病，部分病人不愿意使用西药降糖。可在治疗原发疾病的基础上，在复方中加入具有降糖作用的中药。不但能改善症状，而且能降低血糖，对于轻症糖尿病有效。其中一些中药可与免疫病结合起来治疗，一举两得。
具有降糖作用的中药有鬼箭羽、山药、菝葜、葛根、生地黄、玄参、知母、麦冬、桃树胶等。
鬼箭羽、麦冬有促进胰岛素分泌的作用，且长期与生地黄同用，不但能使免疫病的血管炎症状改善，而且能减少皮质激素升糖的不良反应。
为降糖，应饮食控制，并减少激素用量。
5.兴奋和失眠大剂量类固醇激素会迅速引起病人烦躁、亢奋、激动、失眠，甚至整夜不眠，似精神病发作。
失眠后有些病人白天精神很好，可以不予处理。待激素减量后，睡眠会慢慢好转的。
治疗可用养阴清热，宁心安神的方法。可以加入到原有治疗免疫病的药方中。中药包括生地黄、川连、黄芩、金银花、知母、百合、莲子心、生薏米、夜交藤、酸枣仁、柏子仁、葎草、石菖蒲、侧柏叶等。
笔者经验方夜交藤汤：夜交藤、葎草、石菖蒲、侧柏叶四药均为30g，有清热安神功效。
已经服用镇静药的病人，待激素减量后，在复方中加入上述安神中药，可将西药镇静药逐渐减量，直至全部停用。
6.胃痛类固醇激素能诱发和加重胃、十二指肠溃疡并引起出血，也可引起空肠、回肠、结肠的出血甚至穿孔。
病人普遍患有慢性胃炎，服用激素后诱发和加重胃痛发作很常见，治疗免疫病的中药也会影响胃肠。
为了防止胃痛的发生和加重，常在复方中加入和胃的中药。在整个处方中，和胃药要占近1／3～1／2。
治疗免疫病，治疗胃病，激素减量，这三者应是同步进行，同步好转。
治胃常采用和胃理气、辛开苦泄的方法。其处方可选用以下四个方面中药：①清热解毒药，如黄连、黄芩、血见愁、望江南等；②和胃理气药，如佛手、陈皮、白豆蔻、藿香、枳壳、白芍等；③温中止痛药，如吴茱萸、高良姜等；④止酸药，如煅瓦楞、海螵蛸、川贝母等。
7.胰腺炎过量的类固醇激素会引起慢性胰腺炎。如有饮食不当，可随时急性发作。出现腹痛、恶心、呕吐，上腹压痛、肌紧张，白细胞升高，血清淀粉酶明显升高的症状。
中药对单纯性胰腺炎有较好的疗效，宜用清热泻下，疏肝理气，化湿解毒的方法。
柴胡、广郁金、木香、枳壳、蒲公英、黄芩、黄连、金钱草、茵陈、虎杖等中药具有扩张胆管、胰管，加快胰液、胆汁排泄，减轻郁积的作用。
服用大黄、玄明粉，大便可一日数次，能使肠道的粪便、积液、胀气迅速排出体外，减轻了胆道、胰腺下方的压力。
随着激素减量，中药能迅速使血清淀粉酶下降，使病情缓解。
禁食、输液、抗生素可同时进行。
8.并发和加重感染服用类固醇激素的病人，容易感冒和反复继发感染。临床上观察到长期服用中药的免疫病病人，重新建立了正常的免疫功能，平时很少感冒、感染。即使在流行期间，感冒、感染的程度也较轻。
对于病毒感染，中药有着很好疗效。
（1）上呼吸道感染与流感
①麻杏石甘汤加减：麻黄9g，生石膏30g，黄芩30g，杏仁12g，生甘草3g，薄荷3g。适用于上呼吸道感染发热。
②新咳合剂（院内制剂）：麻黄9g，黄芩30g，杏仁12g，浙贝母12g，筋骨草30g，生甘草3g。适用于上感后咽喉发痒、咳嗽。
③白虎汤加减：生石膏30～90g，知母12g，黄芩30g，青蒿30g，生甘草3g。适用于流感高热。
使用生石膏复方能较迅速地将病毒性高热退下。
（2）带状疱疹
①二黄液（院内制剂）：黄芪、大黄制成液状在病灶处局部外敷。
②中成药六神丸20支，用温开水融化在病灶处局部外敷。
带状疱疹常会多次发生。使用上述两法2h，疼痛就渐渐减轻，3d后开始结痂，不留后遗症。
（3）腮腺炎
①板蓝根30g，山豆根12g，甘草3g，水煎服。也可放入原用的复方中。
②中成药金黄膏外敷。
腮腺炎为干燥综合征的并发症，由腺管阻塞所引起，部分病人有继发病毒感染的可能。
③中成药六神丸局部外敷，方法同上。
9.肾上腺皮质功能减退和萎缩治疗量类固醇激素使用时间较长，快的一个多月，即可抑制下丘脑垂体肾上腺系统。引起垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）减少，致使肾上腺皮质功能受到抑制，逐渐萎缩，减少皮质激素量的分泌。
我们制定了具有增强肾上腺皮质代偿功能的经验方——促激素汤，以促进皮质激素分泌，提高体内激素水平，即中医所谓补肾填精、温补命火。临床上类固醇激素抑制皮质功能的过程是很快的，但中药恢复皮质功能的过程是很慢的，要有一个渐进的过程。
促激素汤：熟地黄30g，炙龟甲12g，鹿角霜12g，肉苁蓉12g，淫羊藿12g，煎服，也可取部分中药，加入原用的复方中。
10.抑制儿童生长类固醇激素尚有抑制儿童生长发育的不良反应，使患儿长得矮小而肥胖，并推迟发育。临床上曾看到孩子长到20岁，尚未发育，如9岁的肥胖儿童，而泼尼松一时还不能减量。儿童要及早服用中药，一方面控制病情，一方面使激素减量。补肾活血中药有助于促进发育并长高身材。
经验方生骨汤：熟地黄30g，炙龟甲12g，续断12g，骨碎补12g，杜仲12g，接骨木30g，煎服，也可取部分中药，加入至原用的复方中。
单纯使用补肾填精中药，如淫羊藿、仙茅、鹿角、巴戟天、补骨脂、紫河车等，虽能使患儿提前发育，却无助于长高身材。
11.关于舌苔增厚服用类固醇激素的病人常常舌苔厚而少津，且舌质红。这是激素引起的舌乳头增生，不是胃肠道引起的湿阻，也不是由于暑湿。一般情况下，是不影响食欲的。随着激素的减量，厚苔会自然的变薄。
为了改善病人的口干少津，可以用养阴生津的方法，如生地黄、麦冬、芦根、白茅根等。
决不可以使用燥湿、化湿的方法来治疗。否则舌苔非但不会化去，还会使病人更加口干，更加少津。
12.其他类固醇激素的不良反应尚有青光眼、白内障、伤口愈合不良及出血倾向等。大多数皮质激素能影响胎儿发育，有的能致畸胎，因此孕妇应慎用或禁用。
（二）免疫抑制药的不良反应及其治疗方法
常用的免疫抑制药有环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、甲氨蝶呤（MTX）、骁悉（MMF）、来氟米特（Lef.）、环孢素A（CysA）、长春新碱（VCR）、青霉胺（penicillamine），抗疟药氯喹（chloroquine，CQ）、羟氯喹（Hcq），以及柳氮磺胺吡啶（SASP）等。
1.一般处理一般处理包括：①停药；②多饮水；③西药常规处理。
2.对症治疗
（1）消化道反应：注射环孢素A，环磷酰胺0.6～1.0g，以及口服骁悉、青霉胺、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶后，病人当天或后两天会出现消化道反应。主要为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。随着剂量的增大，使用次数的增多，不良反应也越大。
治疗方法：服用和胃止呕的中药，如半夏、陈皮、白豆蔻、佛手、苏梗、刀豆壳、茯苓、甘草、竹茹、生姜等。停止使用可能对胃有刺激作用的中药，或停服数天中药。可与西药甲氧氯普胺、维生素B6同用。
对于腹泻，中药可服用健脾固泻药，如白术、炮姜炭、芡实、石榴皮等。
（2）肝功能损伤：以环孢素A注射最为常见且较严重，可出现转氨酶或胆红素升高。青霉胺也常影响肝功能，环磷酰胺、甲氨蝶呤、骁悉、来氟米特偶可影响肝功能。
保肝降酶降疸药有柴胡、鸡骨草、女贞子、蒲公英、虎杖、连翘、郁金、五味子、石见穿、垂盆草等。
（3）造血系统反应：环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素A、青霉胺、骁悉、硫唑嘌呤、来氟米特等均能抑制骨髓，使白细胞尤其是粒细胞数量明显减少。其中硫唑嘌呤反应较轻较慢；环磷酰胺对血小板和红细胞影响较小；甲氨蝶呤反应严重者可使全血减少。
具有促进骨髓造血作用的中药有制首乌、女贞子、羊蹄根、虎杖、当归、山茱萸、茜草、鹿茸、鹿角、炙龟甲等。
（4）泌尿系统反应
①环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，发生尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，尿检有红细胞和蛋白。严重的甚至可影响肾功能。
治疗方法：可用利尿解毒，固涩止血的中药，如白茅根、墨旱莲、绿豆、生甘草、生地黄、槐花米、藕节、赤小豆、泽泻、车前草、金樱子、覆盆子、煅龙骨、煅牡蛎等。一般数天待药物排泄后，就随之好转。
②青霉胺、环孢素A、硫唑嘌呤可能对肾功能有损伤。
保肾药有续断、杜仲、接骨木、积雪草、炙龟甲、车前子、虎杖、秦皮等；中成药有金水宝，均有改善肾功能的效果。
（5）脱发：环磷酰胺冲击疗法后，约有一半病人会有脱发反应，停药后能恢复头发生长。
中药熟地黄、炙龟甲、制首乌、山茱萸、骨碎补能加速头发生长。
（6）皮疹：环孢素A、青霉胺有可能会引起皮疹。
黄芩、生地黄、地肤子、虎杖、白鲜皮、防风等抗过敏中药，具有抗过敏作用，可消除皮疹。
（7）生殖系统反应：环磷酰胺久用能抑制性腺，引起闭经或精子减少。
环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、骁悉、环孢素A、来氟米特、青霉胺等均能致畸胎，或影响胎儿发育，孕妇忌用，哺乳期不用。
对于闭经可用益母草、当归、红花、制香附等以活血调经。对于男子性功能减退可用鹿茸、鹿角、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等补肾壮阳药。
能影响精子和性功能的中药应避免使用，如棉花根、白花蛇舌草、七叶一枝花等。
（8）口腔炎、口腔溃疡：甲氨蝶呤可引起口腔炎、口腔溃疡，与四氢叶酸钙或叶酸片同用，可预防和治疗口腔反应。如不能解决，可用地黄、黄连、土茯苓、羊蹄根、甘草等中药治疗。
（9）眼损害：主要由氯喹和羟氯喹引起。该药的颗粒能沉积于视网膜色素上皮细胞而引起失明。且服用剂量越大，时间越长，眼睛损害的可能性也越大。
长期服用氯喹和羟氯喹的病人，宜同时服用养肝明目、活血的中药，能起到保护眼睛的效果。
少数病人出现眼的早期损害，视力模糊时，应立即停药，同时服用白菊花、枸杞子、秦皮、菟丝子、石斛、密蒙花、焦决明、牡丹皮等中药，能使视力较快恢复。
（沈丕安）