第12章 脂肪肝
脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍，致使肝内脂质蓄积过多的一种病理变化。
本病属于中医“肝癖”、“胁痛”、“积聚”等范畴。嗜食肥甘厚味，贪逸少劳，或感受湿热病邪，导致肝脾肾三脏功能失调，产生痰湿、瘀血等病理产物，停积于肝，影响到脾、肾、胃等脏腑。其病性属本虚标实，病位在肝。此外，由于津血同源，痰湿、瘀血可互化。由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀搏结成为新的病因，可使病情缠绵，或病情进展，变生他证。
一、辨 证 论 治
脂肪肝中医辨证的关键是分虚实，辨寒热，别痰瘀，定脏腑。治疗多从“邪”字着眼，主张攻邪为主，强调祛瘀、化痰二法并重，佐以养肝血、健脾气之品；到后期，可适当佐以扶正之品。
（一）肝郁气滞
【证候】胸闷，胁肋胀痛，口苦，肝脏大或不大，乳房胀痛，大便不畅，食少，舌质淡，苔白，脉弦。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁痛，胸闷不舒，乳房胀痛；气滞血瘀，肝血瘀阻故肝脏大；肝病及脾，脾失健运则腹胀，大便不畅，食少；气血不足，则舌淡苔白；脉弦为肝郁气滞之象。
【治法】疏肝理脾。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味。
瘀血阻滞胁肋刺痛者，加延胡索、丹参；气虚神疲乏力者，加黄芪、党参；恶心舌苔厚腻者，加半夏、茵陈；食欲缺乏者，加神曲、山楂。
（二）湿热蕴结
【证候】右胁下闷胀，有时可触及肿大之肝脏，质软，口苦发黏，体胖困重，时有恶心，或目微黄，小便淡黄，大便溏或黏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
【分析】脂肪肝痰湿蕴结于内，故可见体胖困重，肝脏大；湿热上干脾胃则恶心；日久化热，则口苦发黏，或目微黄，小便淡黄，大便溏或黏。舌质红，苔黄腻，脉滑数湿热蕴结之象。
【治法】清热利湿。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
黄疸者，加栀子、半边莲、鸡骨草、溪黄草；恶心欲吐者，加半夏、竹茹、苏叶；大便不畅者，加大黄。
（三）瘀血阻滞
【证候】肝脏大，胁下刺痛，痛处固定，肝区疼痛拒按，面颈部可见赤丝血缕，舌质黯，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。
【分析】肝主血，肝血瘀阻则肝脏大，胁下刺痛，重者面颈部或可见赤缕红丝；舌质黯或有瘀斑，脉细涩为肝血瘀阻之象。
【治法】活血化瘀。
【方药】桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加味。
胁肋胀满、嗳气叹息者，加柴胡、白芍；小便不利者，加益母草、泽泻；肝脾大者，加莪术、三棱、茜草；气虚者，加黄芪、党参。
（四）肝肾亏损
【证候】肝区隐痛，倦怠乏力，腰膝酸软，大便溏，小便清长或有夜尿，舌淡或有齿印，脉沉细乏力。
【分析】本病后期，肝肾耗伤，肝肾所主失养则肝区隐痛，倦怠乏力，腰膝酸软；阳不化气，亦不温脾则小便清长或有夜尿，大便溏；舌淡或有齿印，脉沉细乏力为肝肾亏虚舌脉。
【治法】滋补肝肾。
【方药】六味地黄汤（《小儿要证直诀》）加味。
阴虚五心烦热者，加白薇、黄柏、生地黄、酸枣仁；阳虚不能化气者加桂枝、黄芪；脾失健运加白术、黄芪；大便干燥者，加桃仁、火麻仁；口干舌燥者，加麦冬、天花粉、玉竹、百合。
二、名家医案·妙方解析
（一）刑锡波治疗脂肪肝验案（《现代名中医类案选》）
王某，女，42岁。
患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大便秘结，身倦不愿活动。检查：体质肥胖，肝大肋下4横指，质软。化验：肝功能正常。腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。脉弦滑，舌质淡红，苔黄腻。
辨证：肝郁气滞，痰湿阻络。
治法：疏肝理气，祛痰通络。
【处方】丹参15g，青皮12g，栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9g，甘草6g。
二诊：连服5剂，胸胁疼痛减轻，脉舌如前。仍依前方治疗。加礞石、大黄、皂刺、丹皮，减栀子、没药、沉香、丹参。又服5剂，每日溏便3～4次，便中有油腥物，胁痛大减，胸闷消失，脉沉缓。舌质淡，苔薄黄。是瘀浊下行，气血畅通之象。
【处方】钩藤、丹参各15g，礞石、皂刺、三棱、莪术、郁金、乳香、五灵脂、胆南星各9g，甘草6g。
连服5剂，症状消失，肝肋缘下2横指、质软。仍依前方配成丸药，又服1个月，肝肋缘下1横指，体重较前减10㎏。肝功能化验正常。
【解析】患者有慢性肝炎病史3年，迁延不愈转变为脂肪肝，属中医“积聚”范畴。肝之脉布两胁，肝郁气滞故胁痛；肝病及脾，脾失健运，患者又卧床少动，过食肥甘厚味致湿浊凝聚成痰，气机被阻，气血不畅，痰血搏结于胁下而成积块。刑氏治以疏肝理气，祛痰通络，因患者体质较好，方中礞石、皂刺、大黄、三棱、莪术等峻猛攻逐之品荡涤湿痰、破血祛瘀，积证渐解，疗效明显。后又配制丸药，缓图收功。
（二）岑鹤龄治疗脂肪肝验案（《鹤龄医话》）
林先生，年仅30，少年发迹，已跻身商界名流，饱食征逐，无日或停，身重日增，已超常人。平时虽健康无病，却甚注意身体检查，月前偶抽血做肝功能试验，竟发现谷丙转氨酶过高，提示肝功能有损，随即做肝脏扫描，亦发现肝脏增大。林君以为患肝炎，情绪低落，忧心忡忡，终日不释，因得友介，遂来求诊。余再给予抽血检查，结果为乙肝抗原阴性；血胆固醇高出数倍，结合其病史资料，认为乃是脂肪肝，而非肝炎病，经给解释后，病人有信心配合治疗。辨证属气滞湿阻，肝失疏泄。治以行气导滞，化湿疏肝，减肥降脂法。
【处方】自订方“去脂保肝汤”：丹参30g，赤芍18g，虎杖30g，乌梅18g，甘草9g，每日服1剂。并用山楂（干品）每日24g，煎水分次在饭后饮用。
随嘱要适常运动，减食，减身段，减高脂食物。
【解析】痰湿蕴结于肝脏致肝气不利，气血运行不畅，痰血结聚而成脂肪肝，一般治疗上多用理气化痰祛湿之品，岑氏以自拟“去脂保肝汤”治疗，方中以丹参、赤芍活血化瘀，虎杖活血兼能清利肝胆，山楂疏理肝之气机，方中用乌梅，因为现代药理研究表明，乌梅具有较好的利胆作用，全方合用共奏行气导滞疏肝之效。方中虽无化痰祛湿之品，然肝胆气机通畅则痰湿自化，本案为以活血药为主治疗脂肪肝的成功病例。