（三）关幼波治疗脂肪肝验案（《关幼波肝病杂病论》） (2)
嘱勿食动物内脏及肥腻食物，戒烟或少吸烟，多活动。守上方治疗1个月后，自觉胁下胀闷隐痛消失，无腹胀，大小便正常。B超复查：肝内光点回声均匀，管道清晰，无脂肪肝声象，肝肾对比征阴性。化验三酰甘油116 mmo1/L，总胆固醇522 mmol/L，谷丙转氨酶41U/L。为巩固疗效，继续服药20天。随访半年，未见复发。
【解析】患者平素喜食肥腻之物，常饮酒，损伤脾胃，以致痰湿气滞，瘀血郁结于内而致脂肪肝。根据本病发病与痰湿、气滞、瘀血三者关系密切的机制，周氏自拟茵陈丹参降脂方治疗。方中以茵陈、丹参为主药，疏肝祛湿，活血化瘀；赤芍、柴胡、郁金行气活血开郁；大黄通腑导滞；泽泻、车前草、防己利水渗湿；淮山药、山楂健脾和胃消食。全方合用有疏肝祛湿化痰、活血化瘀行气、健脾和胃、消食之功用。
（十一）王珏治疗脂肪肝验案［王珏枳术汤合升降散治疗脂肪肝42例江西中医药，2002；33（4）：11］
王某，男性，39岁，个体工商户，1999年3月14日初诊。有慢性迁延性乙型病毒性肝炎史2年，肝区时常刺痛，全腹胀闷，晨起口苦，饮食不佳，易疲劳，大便稀，色黄，每日1次，小便正常。舌黯，有瘀斑，苔薄腻，脉弦。谷丙转氨酶221U/L，总胆固醇92 mmol/L，三酰甘油25 mmol/L，CT检查为脂肪肝。治宜疏肝利胆，健脾化湿，祛痰散结，活血化瘀。
【处方】枳术汤合升降散加味：枳实40g，生白术20g，蝉蜕6g，僵蚕10g，熟大黄6g，姜黄10g，三棱6g，莪术6g，山楂10g。每日1剂，水煎服。
服用1个月，自觉症状缓解，大便正常，谷丙转氨酶107U/L，总胆固醇86 mmol/L，三酰甘油20 mmol/L。又服半个月，肝区刺痛偶见，晨起口苦及腹胀消失，饮食增加。再服半个月，自觉症状完全消失，谷丙转氨酶、总胆固醇、三酰甘油复查均正常，CT检查脂肪肝消失。
【解析】中医学中无脂肪肝的病名，但根据其临床表现大多归属于“积证”、“痞满”、“胁痛”等病证的范畴。枳术汤出自《金匮要略》，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”其所述的证候类似脂肪肝。升降散见于《伤寒瘟疫条辨》，“治瘟病表里三焦大热，其证不可名状者”。但从其药物配制来看，实为气血湿痰之解郁剂。本案患者为慢性肝炎并发脂肪肝，王氏以疏肝利胆，健脾化湿，祛痰散结，活血化瘀为法，方中枳实下气化滞，消痞除满，以利疏肝；白术健脾化湿，助脾运化，以利祛湿，补中有消，寓消于补；蝉蜕行上而透发，僵蚕化痰散结，助上行而兼顾内外；大黄攻积导滞，活血祛瘀，消痈散肿，下行而祛浊；姜黄破血行气，助下行而顾及左右。共为开通内外，平调升降，燮理气血，化湿祛痰，使脾运得健，肝胆得疏，湿痰无滋生，肝络无瘀阻，脂肪无蓄积，故获良效。
（十二）关茂桧治疗脂肪肝验案［张谷运关茂桧辨治脂肪肝的经验中西医结合肝病杂志，2003；13（2）：108］
赵某，男，48岁，1998年12月11日初诊。诉右胁部胀痛不适半年，加重伴纳差、乏力1个月。患者4年前，查体发现脂肪肝，因无其他不适，未予系统治疗。半年来，渐感右胁胀闷不适，时感疼痛，近1个月来，自感症状加重，并伴有乏力，纳食不佳，夜眠不安，口干，遂来院就诊。查B超示：脂肪肝（中度），胆管胆囊炎，脾胰未见异常。西医诊断为脂肪肝，中医诊断为胁痛，证属肝郁脾虚，痰浊瘀阻肝络。治以疏肝健脾，化痰祛湿消积。
【处方】姜半夏、制苍术、厚朴、陈皮、柴胡各10g，茯苓、泽泻、生山楂、郁金、丹参、醋延胡索各15g，全瓜蒌25g，黄连8g，焦三仙各15g，生黄芪10g，淡海藻15g。水煎服，每日1剂。
二诊：服药6剂后，上症稍减，仍感右胁部作胀，苔白稍厚，脉弦细。查：HBsAg阴性，肝功能基本正常。上方改全瓜萎为15g，加生白术15g，炒枳实10g，水煎服，每日1剂。
三诊：上方服用月余，已无明显不适，复查B超示：肝表面规则，均质，光点粗多，斑片，肝静脉正常，门静脉11cm，胆总管045 cm，分支清楚，胆囊80cm×37cm，壁厚038cm，毛糙、透声好；脾、胰均正常。提示脂肪肝已基本消失，仍有慢性胆囊炎表现。上方去瓜蒌、醋延胡索，加女贞子10g，水煎服，每日1剂，继服半月。嘱其忌酒，勿食辛辣煎炸油腻之品，定期复查，随访半年，病情稳定。
【解析】关氏临证经验，认为肝郁脾虚是脂肪肝最多见的证候，亦是发生气滞、血瘀、痰湿的脏腑病变基础，故临床以疏肝健脾、化痰祛湿、通络化瘀消积为法。方中厚朴、陈皮、柴胡、延胡索、郁金疏肝理气解郁；茯苓、焦三仙健脾；半夏、苍术、泽泻、瓜蒌化痰祛湿；海藻消积，丹参活血通络。关氏认为，治疗脂肪肝还应注重辨证与辨病相结合，在控制原发病同时，亦注意其治疗药物对肝脏的损伤。
（十三）叶一骎治疗脂肪肝验案［叶一骎紫七保肝汤治疗脂肪肝临床观察湖北中医杂志，2005；27（8）：33］
赵某，男，55岁，2004年9月来诊。2年前患脂肪肝。患者肥胖、腹大明显，经常饮酒。刻诊：神疲乏力，两胁胀痛，饮酒或劳累后加重，伴口苦、便溏。舌质红胖有齿痕，苔白黄腻，脉细弦。CT示：脂肪肝（中度）。血生化指标检测：三酰甘油56 mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，γ谷氨酰转肽酶152 mmol/L。证属痰浊壅遏，疏泄失司。
【处方】紫七保肝汤加味：海藻10g，三七、香附、苍术各6g，紫河车（吞）3g，柴胡9g，生山楂、荷叶、六一散（包）、淮山药、猪苓、莪术、延胡索各15g，藏红花（另煎）1g，垂盆草、茶树根、平地木各30g。
随症加减治疗3个疗程，嘱合理饮食及锻炼。CT复查示：脂肪肝消失。肝功能正常，诸症消失。
【解析】本案脂肪肝属中医学“胁痛”、“痰浊”等范畴，病位在肝。病机为本虚标实，本虚多为脾肾亏虚；患者因饮食不节伤及脾胃、脾失运化则生痰浊；肝失疏泄，气、血、痰、湿、食等病理产物聚积，此为标实。叶氏所拟紫七保肝汤方中，紫河车补益脾肾、培土益元；柴胡、香附疏肝理气；猪苓、泽泻渗湿利水；红花、三七活血散结；生山楂、海藻消食散结。诸药合用，可奏标本兼顾之功。脂肪肝患者除用药物治疗外，还应注意戒烟酒、合理膳食、控制血糖、降脂减肥、适当运动。
（十四）李青治疗脂肪肝验案［李青中药复方治疗肥胖性脂肪肝52例陕西中医，2003；24（9）：788］
鹏某，男，54岁，干部。因右上腹痛、乏力1个月，于2000年3月2日来诊。刻诊：患者右上腹胀闷，时有隐痛，四肢乏力，昏昏欲睡，胃纳不馨，恶心欲吐。尿黄，便下不爽，腹壁肥厚，右上腹压痛。舌淡红，舌边有齿痕，苔厚腻燥黄，脉弦细。实验室检查：血清TB 24μmol/L，ALT 136U／L，AST 112U／L，γ谷氨酰转肽酶（γGT）198U／L，总胆固醇（TC）602 mmol/L，三酰甘油（**） 240 mmol/L。B超提示：脂肪肝、胆囊壁略粗。西医诊断为肥胖性脂肪肝。中医辨证为肝郁脾虚，痰浊中阻。治拟疏肝健脾，利湿化痰导滞。
【处方】加味三合一方：柴胡6g，白芍、党参、炒莱菔子各12g，炒枳实、炒白术、陈皮、半夏、茯苓、女贞子各10g，生山楂、连翘、神曲、生麦芽、泽泻、草决明、干荷叶、丝瓜络、夏枯草、虎杖各15g，茵陈30g，炙甘草5g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。
7剂后右上腹胀痛感消失，苔腻渐化。效不更方，连服21剂，患者诸症消失，复查血清TB 16μmol/L，ALT 32U／L，AST 30U／L，γGT 43U／L，TC 480 mmol/L。** 178 mmol/L。肝胆B超未见异常。体重下降45kg。嘱其适当增加运动，控制脂肪、糖类进食量。随访2年脂肪肝未发。
【解析】现代医学认为脂肪肝不是一个独立的疾病，是由于多种原因长期作用而引起的肝脏常见的病理改变。肥胖性脂肪肝主要为脂肪性肝炎，其病机核心为痰浊，李氏取《伤寒论》之四逆散疏肝理气，《和剂局方》之四君子汤健脾助运，《丹溪心法》之保和丸导滞化痰。结合现代药理研究成果，加用含有齐墩果酸的女贞子、丝瓜络、夏枯草保肝降酶；用能够改善人体脂质代谢的草决明、生山楂、泽泻、干荷叶降脂抑脂。全方借助千古名方的确切疗效，借鉴现代药理的研究成果，故对肥胖性脂肪肝取得了较好的治疗效果。
（十五）陈国新治疗脂肪肝验案［陈国新六味地黄丸加味治疗脂肪肝64例陕西中医，2004；25（9）：778］
殷某，男，60岁，干部。2001年3月6日初诊。反复右上腹隐痛2年，加重伴头晕，乏力半月。患者平素有烟酒嗜好，患痛风1年。2年前体检时B超发现患有脂肪肝。近两年来右胁胀，时有隐痛，可以忍受，形体逐渐消瘦。曾口服西药（药物不详），效果不佳。2周前又因劳累、饮酒而发，且伴头晕耳鸣、口干、手足心热，腰酸乏力，特求诊于中医。舌质红，脉细数。体查：腹壁脂肪薄，肝肋下刚及，肝区及上腹部压痛（+）。化验血脂：TC 886 mmol/L，** 380 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL） 465 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）09mmol/L，ALT 80U／L，尿酸（UA）556μmmol/L，肝胆B超示：脂肪肝（中度），胆囊壁毛糙。西医诊断：脂肪肝，痛风。中医诊断：胁痛、积证。辨证：肝肾阴虚。治宜滋补肾阴，养阴活血。
【处方】六味地黄汤加味：山萸肉、茯苓、山药、枸杞子、川楝子、熟地黄、牡丹皮各12g，泽泻、制首乌、焦山楂各30g，丹参10g，虎杖20g。每日1剂，水煎服，早晚各服1次。
嘱患者低脂饮食、忌烟酒、海鲜之物。多食清淡饮食、新鲜蔬菜、水果，劳逸结合。
二诊：服药6天后， 肝区隐痛、头晕耳鸣症状好转，继服中药12剂。
三诊：肝区隐痛、头晕耳鸣症状消失，口干、腰酸、乏力好转，舌质红，脉弦细。处理：3月6日方易丹参，加女贞子12g，12剂。
四诊：诸症消失，精神佳，形体较前肥胖，舌质淡红，脉弦滑，肝肋下未触及，肝区及上腹部无压痛。肝胆B超示：脂肪肝（轻度）。化验血脂：TC 62 mmol/L，** 190 mmol/L，LDL 38 mmol/L，HDL 17 mmol/L，ALT 40U／L，UA 430μmmol/L。
处理：将三诊方调整药量，共研细末，炼蜜为丸，每丸9g，早晚服，连续服用2个月。
1个月后复诊，症状消失，复查血脂、转氨酶、尿酸，肝胆B超检查恢复正常。
【解析】陈氏认为现代人的生活和工作节奏明显加快，竞争激烈，劳神过度，加之饮食不节，生活无序，而使人体各脏器功能受损，久必及肾，耗损肾中精气，出现未老先衰，若肾中精气受损，阴阳失衡，藏精主水及气化功能失调，水不涵土温土，肝失疏泄，脾失健运，血脂失于运化，积于血中为痰为瘀，形成高脂血症，痹阻于肝，则形成脂肪肝。患者年过半百，肾中精气渐衰，气血渐虚，已处于生理性肾虚状态。本案的脂肪肝属于中医的“积证”、“胁痛”范畴，患者标实证候不明显，以六味地黄汤加味治疗。方中熟地滋补肾填精，山萸肉滋养肝肾，山药补益脾肾，茯苓、泽泻淡渗脾湿、清泻肾火，枸杞子、首乌滋补肝肾，山楂活血消食，虎杖清热利湿降酶，丹参、川楝子疏肝理气、活血止痛，女贞子滋补肾阴。现代药理研究表明，泽泻、山楂、丹参均有明显的降低胆固醇及抗动脉硬化的作用，丹参降低三酰甘油的作用尤为显著，山楂能提高卵磷脂对TC的比例，减少脂类物质在器官上的沉着，女贞子、枸杞子均有降低肝中三酰甘油及减少肝细胞脂质的沉积，促进免疫功能和抗肝损伤等作用。陈氏临证观察，只要辨证属肝肾阴虚之脂肪肝以六味地黄丸加减治疗，疗效明显。
参考文献
1余瀛鏊现代名中医类案选北京：人民卫生出版社，1983：204
2赵伯智关幼波肝病杂病论 北京：世纪图书出版北京公司， 1994：101