第18章 慢性胆囊炎 (1)
慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症，病情呈慢性迁延性，临床反复急性发作为特点的疾病，以中年发病最高，女性尤为多见，多由于胆囊结石、虫积等，致胆腑气机郁滞，胆汁淤滞，胆汁浓缩，高浓度胆盐损伤胆囊黏膜，引起急性或慢性炎症改变。
本病相当于国家标准中医病名的“胆胀”，中医命名首载于《内经》，谓：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”
病因病机为气机不行，胆汁淤滞，复加肠中邪浊；或邪毒壅滞胆囊，生湿化热生毒，湿热或热毒壅积胆囊，阻滞胆汁，灼伤胆囊，化腐成脓。
一、辨 证 论 治
慢性胆囊炎临床以辨虚实为要点，尤以辨气滞，瘀血，结石，气血不足，阴亏火灼为关键，又因发病病程较长，所以要辨邪气轻重，正气盛衰，以及虚中夹实情况，治疗以疏肝利胆，和降通腑为其原则，虚者宜补中宣通，实者宜泻中通降。由于肝胆相表里，利胆要兼疏肝，肝气条达则胆腑通畅。
（一）胆胃不和
【证候】胁痛而胀，疼痛随情志变动增减，腹胀，恶心，嗳气，纳差，舌淡苔白，脉弦缓。
【分析】胆附于肝，肝失疏泄则胁痛而胀，疼痛随情志变动增减；胆气横逆，胃气上逆，故腹胀，恶心，嗳气，纳差；舌淡苔白，脉弦缓为肝郁脾虚，胆胃不和之象。
【治法】疏肝解郁、利胆健脾。
【方药】逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加味。
若气郁症状较重，可酌加理气之木香，青皮；疼痛较重，可重用白芍，加延胡索；兼有黄疸者重用茵陈；恶心呕吐者加法半夏。
（二）肝胆郁热
【证候】肋胁疼痛较剧，心烦易怒，口苦口干，大便干结，小便短黄，舌红苔黄，脉弦数。
【分析】肝胆气郁，郁而化火，肝胆火盛则心烦易怒、口苦口干；煎熬津液则大便干结，小便短黄。舌红苔黄，脉弦数为肝胆郁热之象。
【治法】疏肝解郁，清热利胆。
【方药】丹栀逍遥散（《内科摘要》）加味。
血热，加沙参、麦冬、五味子；热盛，加青蒿、板蓝根、蒲公英；肾虚，加黄芪、淫羊藿、覆盆子；脾虚，加升麻、山药、大枣；血瘀，加三七粉、茜草炭、乌贼骨。
（三）肝胆湿热
【证候】肋胁疼痛拒按，口苦咽干，嗳气，便结，尿黄赤；舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数。
【分析】肝胆郁滞，湿热内生，气血阻滞，则肋胁疼痛拒按，口苦咽干，嗳气，便结，尿黄赤；湿热蕴结则舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数。
【治法】清利肝胆湿热。
【方药】大柴胡汤（《伤寒论》）加味。
黄疸，加茵陈、栀子；恶心呕吐者，加生姜；热盛，加金银花、板蓝根。
（四）瘀血阻络
【证候】胁痛隐隐，间有痛如针刺，消瘦，面色晦黯，目眶发黑，舌边尖有瘀点或舌紫黯，脉弦涩或沉涩。
【分析】本病日久，肝血瘀阻，则胁痛隐隐，间有痛如针刺，消瘦，面色晦黯，目眶发黑；舌边尖有瘀点或舌紫黯，脉弦涩或沉涩为瘀血阻络之象。
【治法】疏肝通络，利胆止痛。
【方药】复元活血汤（《医学发明》）加味。
疼痛较甚者，可加入乳香、没药、延胡索、三七粉；气滞甚者，加入香附、青皮、郁金、川芎。
（五）肝肾阴虚
【证候】脘胁疼痛，面色晦黄，口干欲饮，饮而不多，头晕耳鸣，五心烦热。舌红少苔或舌面光亮剥脱，脉细弦。
【分析】本病日久，累及肝肾阴液，阴液耗伤，络脉失养，则脘胁疼痛；阴血不能养肤，则面色晦黄；虚热上炎，则口干欲饮，饮而不多，头晕耳鸣，五心烦热；舌红少苔或舌面光亮剥脱，脉细弦为肝肾阴虚之象。
【治法】养阴清热，活血利胆。
【方药】一贯煎（《续名医类案》）加味。
疼痛，加延胡索、乳香；热盛，加地骨皮、青蒿、金银花。
二、名家医案·妙方解析
（一）蒲辅周治疗慢性胆囊炎验案（《蒲辅周医疗经验》）
（1）黄某，女，48岁，因畏寒发热，右上腹疼痛1天半急诊。
既往有慢性胆囊炎、胆石症，此次因吃喜酒后，当晚疼痛发作，并伴有寒战，旋即高热达40℃，恶心呕吐，吐出黄水，口苦口黏，大便未解，尿黄赤，脉弦数，舌苔黄腻，查体：巩膜轻度黄染，右上腹部肌肉紧张，有压痛，胸胁苦满，莫非征阳性，查总胆红素4446μmol/L（26mg%），谷丙转氨酶185U／L。中医辨证属少阳、阳明合病，少阳肝胆郁热，阳明湿热发黄，拟和解少阳，内泻热结，方用大柴胡汤加减。
【处方】柴胡30g，黄芩15g，白芍30g，枳实10g，法半夏10g，全瓜蒌30g，陈皮10g，竹茹6g，酒大黄6g（后下）。
3剂后复诊诉：服药次日仍稍有往来寒热，但体温最高仅38℃，大便已解，疼痛缓解，3剂服完已无发热，未再疼痛，大便日二三次，为稀便。乃改用四逆散合小陷胸汤治之。
【处方】柴胡15g，枳实10g，白芍30g，黄连6g，法夏10g，全瓜蒌30g。
7剂后复查总胆红素在171μmol/L（10mg%）以下，谷丙转氨酶正常。嘱注意饮食，避免反复发作。
【解析】本案患者有慢性胆囊炎、胆石症病史，因饮食不慎致胆囊炎急性发作，以黄疸为主要表现，辨证属阳明湿热发黄，然而病之本在肝胆，肝胆之气机疏泄失常，故本案属少阳、阳明合病，蒲氏拟大柴胡汤加减以和解少阳，内泻热结。药后疼痛缓解，然仍有往来寒热，再予四逆散合小陷胸汤，疏理肝胆之郁滞，清化未散之热结，则黄疸可退，肝功能恢复正常。
（2）王某，女，50岁。1961年5月16日初诊。
患胆囊炎，经抗生素治疗好转，但3个月后又复发，右胸胁前后均痛，并向肩背部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日1次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现常错后，头有时发晕。脉右寸弦、尺弱、关滑，左寸尺沉细、左关弦大有力，舌微有黄苔。
辨证属胆火上逆，影响胃气。治以清胆和胃降逆法。
【处方】柴胡45g，白芍6g，炒枳实45g，炙甘草3g，吴茱萸15g，桂枝3g（去皮），当归45g，川芎3g，香木瓜45g。3剂。
5月20日二诊：服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下痛，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大小便已正常，有时口苦。舌质红苔黄腻，脉沉濡，关弦数。仍宜疏肝降逆。原方加黄连3g。3剂。
5月23日三诊：药后胸胁疼痛减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻木，二便调。舌质红，黄腻苔渐退，脉略缓和。宗原方加佛手3g，生姜3片。5剂。
5月30日四诊：服药后右胸胁下痛减。二天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已减。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。
【处方】炙甘草60g，白芍60g，大枣30g，小麦90g，龟甲60g，鳖甲60g，石决明60g，珍珠母90g，刺蒺藜60g，石斛30g，炒枳实30g，火麻仁90g，柏子仁90g，肉苁蓉30g。
共研为粗末，分成30包，每日1包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，2次分服，感冒停服。
6月27日五诊：服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻，右耳尚鸣。检查认为是传导性耳聋。有时右手右面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮30g，女贞子30g，枣仁30g，桑枝90g。共研为粗末，分60包，煎服法同前。
【解析】本案为慢性胆囊炎患者，以右胸胁前后均痛，恶心，嗳气，食欲不佳为主要表现，蒲氏辨为肝火上逆，胃气失和之证，治以四逆散、左金丸加减，使肝火清，胃气降。药后自觉好转，蒲氏又以龟甲、鳖甲、石决明、珍珠母育阴潜阳安神之品改善因阴虚阳亢引起的睡眠不佳、头晕等症，且诸药为末缓图疗效。
（二）关幼波治疗慢性胆囊炎验案（《中国现代名中医医案精华》）
郝某，女，68岁。
初诊：1965年7月5日。
主诉：两天前右上腹突然剧痛，伴有发热、恶心、呕吐。当日下午去某医院急诊，发现巩膜及皮肤轻度黄染，诊为“慢性胆囊炎急性发作”、“胆石症”。观察治疗2天，黄疸逐渐加重。今日上午来我院门诊，收入病房。西医诊为胆石症。
诊查：诊见高热持续不退，口渴喜饮，大汗出。小便短赤，大便5日未解。舌苔干黄、舌质红，脉弦滑数。
辨证：肝胆湿热，弥漫三焦，兼感暑邪。
治法：清热利湿，活血退黄，稍佐祛暑。
【处方】茵陈90g，金银花30g，川黄连3g，鲜藿香15g，生石膏25g，金钱草60g，赤白芍各10g，杏仁10g，当归10g，牡丹皮10g，冬葵子12g，天花粉25g，连翘12g，鲜石斛30g，延胡索10g，六一散12g（包），紫雪3g。