第18章 慢性胆囊炎 (2)
二诊：7月6日。同时静滴5%葡萄糖生理盐水1500ml，加维生素C 10ｇ。服上药1剂后，排便4次，体温下降（最高达378℃），睡眠尚好。今晨神志清醒，体温375℃，自觉口干思饮。舌苔黄干，脉弦滑。黄疸未退尽、腹痛已解。上方去生石膏，加鲜佩兰15g，鲜茅根30g。已能进流食，未输液。
三诊：7月7日。体温正常，昨日排便3次，精神转佳。上方去连翘、紫雪，茵陈改为60g。
四诊：7月8日。体温正常，腹痛未作，能起床活动，进食后胃部稍感不适。舌苔薄黄，质淡红，脉弦滑。
【处方】茵陈30g，金银花30g，川黄连3g，鲜藿香15g，六一散12g（包），金钱草60g，赤白芍各10g，杏仁10g，冬葵子12g，天花粉25g，鲜茅根30g，紫菀3g，加味保和丸10g（同煎）。
五诊：7月12日。服上方药4剂后，精神体力恢复，二便正常，黄疸完全消退。复查血胆红素684μmol/L（04 mg％），黄疸指数4U，谷丙转氨酶400U／L，麝浊35 U。继续治疗。
【解析】胆石症患者常伴有慢性胆囊炎，本案患者为慢性胆囊炎急性发作，肝胆湿热之邪弥漫三焦，故见巩膜、皮肤黄染，右上腹疼痛，恶心，呕吐；兼感暑邪则高热持续不退，口渴，大汗出。关氏以清热利湿，活血退黄立法，六一散用于方中兼以祛暑。关氏方中茵陈90g，金钱草60g，且药味多，药量重，患者年68岁，正气已虚，临床运用是尤应辨证准确，兼顾病者的体质及其承受能力，把握不大时，不提倡药物的用量过大。
（三）谢海洲治疗慢性胆囊炎验案（《谢海洲论医集》、《医学实践录》）
（1）时某，女，51岁。
患者在北京某医院诊断为“胆囊炎”。拒绝手术治疗，转请中医诊治。右上腹胁部阵发性疼痛，发作时呕恶汗出，面青黄。大便润，小便黄，食少腹胀，舌苔黄腻，边红有剥脱。证属肝胆郁滞，久而化热。当疏肝利胆清热。
【处方】金银花15g，连翘10g，蚤休9g，金钱草45g，生鸡内金9g，柴胡12g，郁金12g，石菖蒲9g，白芍12g，五灵脂9g，没药3g。水煎服，7～14剂。
二诊：痛缓，口苦消失，饮食、睡眠尚可，二便调。脉弦，舌苔退。遵前法再进：
【处方】柴胡10g，白芍12g，金钱草30g，白花蛇舌草15g，黄芩9g，云茯苓12g，龙胆草9g，生鸡内金9g，香附9g，益母草15g，没药4g，白术15g。水煎服，7剂。
三诊：病情好转，时有微痛。舌淡，脉弦缓。以消炎利胆丸方调治：
【处方】柴胡15g，白芍20g，郁金15g，金钱草30g，石菖蒲9g，白术12g，香附15g，鸡内金6g，白花蛇舌草30g，蚤休9g，黄芩9g，云茯苓24g，连翘12g。
上方共为细末蜜丸，每次6g，每日3次。经随访病愈，又以该丸方二料续服善后。
【解析】肝胆气郁，气血运行不畅为胆囊炎的基本病机，气郁血瘀化热致肝胆湿热，故治疗上应疏利肝胆气机，活血散结，清利湿热。谢氏在本案的治疗中行气活血、清利湿热之品并用，二、三诊时加云茯苓、白术顾护脾胃，防止邪退正伤。
（2）戴某，女，30岁，外籍人员，初诊日期1985年11月28日。
主诉：右胁阵发性绞痛20余年，加重1个月。
病史：患者从七八岁开始，经常发生右上腹及胁部绞痛，进食油腻后加重，伴恶心呕吐，疼痛向肩背部反射，大便正常。在本国时3个月左右发作1次，来中国后约1个月发作1次，每次发作持续2天左右可自行缓解。曾在本国做胆囊造影及消化道造影，诊为“胆囊炎”。
既往史：在新生儿时期，曾患溶血性贫血，并有13年吸烟史。
查体：球结膜及皮肤无黄染。舌苔微黄，舌质正常。左脉沉滑，右脉沉滑略细弦。B超报告示胆囊大小为51cm×103cm，胆总管06cm，胆囊壁上有多个形态不规则的强光团，最大约07cm×06cm，后无声影，不随体位移动。肝、脾、胰正常。提示胆囊大，胆囊赘生物，胆囊炎并胆囊炎性渗出物可能性大。总胆红素5841μmol/L（ 33mg/dl）。HBsAg阴性，GPT及TTT正常。血红蛋白 144g/L，红细胞601×102／L，白细胞92×109／L（中性粒细胞058，淋巴细胞040，单核细胞001，嗜酸粒细胞001）。
辨证：肝经气血郁滞，枢机不利，疏泄失职，木郁犯土，土木失和。
治法：调肝疏郁，行气和中，佐以活血。
【处方】燮枢汤加减。柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，炒川楝子12g，红花10g，皂刺6g，泽泻15g，白蒺藜10g，香附10g，焦四仙40g，丹参30g，檀香6g（后下），砂仁5g。7剂，水煎服。
患者服药40余剂，疼痛不再发作。1986年4月3日复查：无不适症状，脉沉细而缓，舌苔微黄。B超复查：胆囊前后径47cm，囊壁光滑，胆总管内径06cm，胆囊疾病已经痊愈。再予下方7剂，巩固疗效。
【处方】柴胡10g，黄芩10g，半夏12g，橘红12g，茯苓25g，炒川楝子10g，红花10g，皂刺5g，白蒺藜10g，香附10g，丹参30g，檀香6g（后下），砂仁6g。7剂，水煎服。
【解析】肝经布两胁，肝胆枢机不利，疏泄失职则胁肋疼痛，木郁犯土，土木失和则恶心呕吐，患者右胁阵发性绞痛20余年，“久病入络”，故谢氏在调肝疏郁，行气和中的基础上佐以活血，以燮枢汤加减。方中柴胡疏泄肝胆郁滞之气机，黄芩清泄肝胆之郁热，川楝子、皂刺、白蒺藜、香附、檀香行气解郁止胁痛，半夏、焦四仙、砂仁行气和中；红花、丹参活血通经。诸药合用，恢复气机升降之常，气血通畅，故临床症状及胆囊赘生物消失，胆囊炎获愈。
（四）时振声治疗慢性胆囊炎验案（《时门医述》）
王某，女，40岁，教师。
因上腹部阵发性疼痛1月余来诊，曾在某医院胆囊造影示胆囊收缩功能不佳，诊断为慢性胆囊炎。来诊时上腹部疼痛、痞满，恶心呕吐，纳差厌油，疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口黏，口干而不欲饮水，舌有瘀点苔黄腻，脉象弦细，证属脾胃湿热，肝郁血阻，拟辛开苦降合舒肝活血，并佐清肝。
【处方】全瓜蒌、金钱草各30g，半夏、黄连、枳实、川楝子、生蒲黄、五灵脂、制香附、焦（山）楂肉、六（神）曲各10g，夏枯草、蒲公英各15g，延胡索3g（研冲）。
6剂后，上腹部仅略感隐痛，痞满大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退，亦无恶心呕吐，仍予上方继续加减调理，病情稳定，未再急性发作。
【解析】本案为慢性胆囊炎患者，以上腹部阵发性疼痛为主要表现，同时有痞满，恶心呕吐，口黏，苔腻，此为中焦湿热之象，时氏辨为脾胃湿热，肝郁血阻之证，以小陷胸加枳实汤行气疏肝，宽胸除满，以金铃子散、失笑散加香附疏肝活血，焦（山）楂肉、六（神）曲健运中焦，以夏枯草、蒲公英、金钱草清肝利胆。
（五）张耀卿治疗慢性胆囊炎验案（《古今名医临证金鉴·黄疸胁痛膨胀卷（上）》）
俞某，女，65岁。主诉：右上腹疼痛伴眼白发黄4天。
4天来，右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，兼有眼白发黄、食欲减退、恶心、腹胀、便秘等，经西医对症治疗及中药清利湿热，均未获效。以往有多次类似发作史。体检：巩膜及皮肤明显发黄，面部及下肢凹陷性水肿，肝肋下触及，有叩击痛，血压174/106mmHg。血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞094；锌浊度16 U，谷丙转氨酶364U／L。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症，阻塞性黄疸，慢性肾炎，高血压。中医诊断：黄疸，胁痛，水肿。肝胆之气郁结不畅，脾肾之阳不振，水湿凝结中焦，遂使胸脘痞闷，不思纳谷，腹中时有胀痛，上至中脘，旁及右胁，忽来忽去，时轻时剧，面目肌肤色黄，肢体水肿，苔薄白，根厚腻，脉沉细。拟温调脾肾，疏泄肝胆，畅通气机。
【处方】肉桂心2g，鹿角霜片各9g，紫苏梗9g，姜半夏45g，广陈皮45g，云茯苓、神曲各12g，炒六（神）曲12g，金钱草12g，炒川黄连1g。
服药7剂，果获效果。继之随症加减，连续十二诊，诸恙如失，肝功能恢复正常，尿蛋白消失，血压降至143/83mmHg。随访1年，无反复发作。
【解析】患者有多次右上腹持续疼痛发作，今查巩膜及皮肤发黄，此为湿热之邪郁滞肝胆，气机不畅所致。患者年老，脾肾之阳气已虚，水湿内停不能运化，发为面部及下肢水肿；水湿不运，阻滞气机，中焦运化失司故食欲减退、腹胀、便秘。治病求本，张氏以肉桂、鹿角等温热之品调养脾肾，使脾肾之阳得复，则水湿可退；又肝木亦获滋养，肝气调畅，胁痛可解。方中以陈皮、半夏、紫苏梗、云茯苓、六（神）曲和胃化湿，佐以川连、金钱草疏泄肝胆，寒温合用，使疏泄肝胆又不伤脾肾之阳。本案不以茵陈、山栀等退黄药而黄疸自退，不用车前子、泽泻等利湿之品而水肿自除，因为从温补脾肾、疏泄肝胆入手，实乃切中病机，故疗效显著。