书城医学肝胆病名家医案
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第73章 胆囊息肉 (1)

第20章 胆囊息肉 (1)

胆囊息肉并非是一种单一的疾病,而是一类表现为胆黏膜向腔内呈局限性息肉样突起病变的总称。常为B超所发现,影像学称为胆囊息肉样病变,这一诊断包含良性和恶性病变20余种。近年随着B超的普及和设备的更新,使胆囊息肉的检出率日益增多。胆囊息肉病理分类为非肿瘤性病变与肿瘤性病变两大类,后者又分为良性和恶性。非肿瘤性病变中以胆固醇息肉最为多见,肿瘤性病变中良性以腺瘤为主,恶性则主要为胆囊癌。

胆囊息肉绝大多数病人无临床症状,且胆囊功能良好,此类病人应予定期B超随访(3~6个月1次)。胆囊息肉出现典型的临床症状,一般是在合并胆系感染,或发生胆道阻塞,或恶变后才会出现,若出现明显临床症状或息肉迅速增大时可考虑手术治疗,一般认为息肉>10mm可考虑手术摘除胆囊。

胆囊息肉属于中医“胁痛”、“胆胀”范畴,多由于气机内郁,枢机不利,影响肝胆疏泄功能,郁热内生所致,或痰湿内蕴,瘀血内结所生。治疗本病应注意疏肝解郁,行气破滞,清热解毒,化湿祛痰,软坚散结。

一、辨 证 论 治

本病初起多为肝胆郁滞,进一步发展则可导致痰湿内蕴,瘀血内结。其病位在胆,郁滞不通是其重要病机,治疗时要注意行气疏肝,化痰活血散结。

(一)肝郁气滞

【证候】无明显临床症状(仅B超检查发现),或胁肋胀满疼痛,抑郁烦闷,腹胀,便溏,身倦乏力,纳食减少,脉弦细。

【分析】郁则气结,肝失疏泄,胆失和降,故胁肋胀满疼痛,抑郁烦闷;脾失健运则腹胀,便溏,身倦乏力,纳食减少,面色萎黄;脉弦细为肝郁气滞之象。

【治法】疏肝解郁,行气破滞。

【方药】四逆散(《伤寒论》)加味。

恶心、呕吐、口苦者,加半夏、黄芩、竹茹;脘痞纳呆者,加山楂、神曲、麦芽;体倦、乏力者,加黄芪、白术、茯苓;化湿化热者加海金沙、金钱草;胁肋疼痛者加延胡索、郁金、徐长卿。

(二)痰湿内蕴

【证候】胁肋胀满疼痛,抑郁烦闷,恶心、呕吐,口苦、纳呆,胸脘痞闷,舌苔厚腻,脉弦滑。

【分析】痰湿内蕴,郁结于胆囊,致使息肉滋生,故胁肋胀满疼痛,抑郁烦闷;脾胃为生痰之源,痰湿碍脾,运化失司,升降失常,则恶心、呕吐,口苦、纳呆,胸脘痞闷;舌苔厚腻,脉弦滑,为痰湿内蕴之象。

【治法】化痰散结。

【方药】温胆汤(《千金备急方》)加味。

胁痛伴有寒热错杂,加柴胡、黄芩;痰湿较甚加薏苡仁、僵蚕;发热明显加连翘、黄芩、蒲公英;瘀血明显加郁金、丹参、赤芍。

(三)瘀血停滞

【证候】胁肋疼痛,痛有定处,或胁肋胀满不适,舌黯红边有瘀斑,脉弦涩。

【分析】多见于胆囊息肉后期,气滞、痰湿导致血瘀,瘀则胁肋疼痛,痛有定处,或胁肋胀满不适。舌黯红边有瘀斑,脉弦涩为血脉郁滞之象。

【治法】活血散结。

【方药】复方穿山甲散(杨运高经验方)。

肝郁气滞可用柴胡疏肝散煎水送服本散。

二、名家医案·妙方解析

(一)李树康治疗胆囊息肉验案[李树康治疗胆囊息肉的经验浙江中医学院学报,1995;19(4):17]

吴某,女,51岁,杭州市邮局职工。因上腹部痞胀隐痛3月余,于1993年11月先后做胃镜及肝胆B超检查,结论为浅表性胃炎、胆囊息肉(07 cm)。患者形体略丰,纳少口干,便结,舌苔黄腻,脉象弦滑。辨证为湿热郁滞,中焦失疏,胆腑久郁成“息肉”有形之积。治宜疏胆和中、化湿散积为主,自拟消息汤加减。

【处方】柴胡9g,金、连钱草各30g,小青皮9g,莪术15g,茜草30g,虎杖30g,半边莲30g,炙鳖甲片9g,生薏苡仁60g,全瓜蒌30g,枳壳9g,白毛夏枯草9g,豆葱(后下)6g,鸡苏散(包)18g,木香9g,酒黄芩12g。

该患者因有胃锐痛症状,故加入理气和胃之品,服后自感舒适。此方断续服用4个月约60剂,于1994年4月间复查B超,“胆囊息肉”已消失。

【解析】李氏自拟消息汤治疗胆囊息肉,该方为疏肝利胆之剂,并重用散癥积、消息肉之品。方中半边莲利水消癥,生薏苡仁利湿消肿,现代药理研究有抗瘤之效。全瓜蒌化痰除积,合夏枯草、皂角刺则软坚之力倍增。茜草活血利水,配以鳖甲片攻坚,虎杖通络,则水湿瘀积易除。小青皮、枳壳、莪术均为破气之品,气行则癖痰俱散。柴胡引经而疏肝胆,再借金、连钱草化石排石之力以消息肉。全方诸药合用,佐使互导,故能获较好的效果。

(二)林健治疗胆囊息肉验案(林健,陈再兴柴胡疏肝散加味治疗胆囊息肉26例中国民间疗法,1997;2:30)

金某,男,36岁,1994年5月初诊。患者右上腹胀痛反复发作已1个月,有嗜酒史,疼痛发作时攻窜不定,饮食减少,大便每日1次,苔白腻,脉弦。胆囊区压痛阳性。B超诊断为多发胆囊息肉。治宜疏肝利胆,活血散结。

【处方】柴胡疏肝散加味:柴胡10g,生白芍10g,枳壳6g,制香附10g,川芍10g,三棱10g,莪术10g,延胡索10g,苍术10g,焦山楂30g,乌梅30g,炙甘草6g。水煎分2次服,每日1剂。

服药10剂,诸症渐失。前方奏效,再进原方。治疗中,根据不同症状适当更换1~2味药,共服药30余剂,诸症皆消,B超复查胆囊息肉已消失。

【解析】现代医学认为胆囊息肉产生与胆汁滞留、细菌感染和代谢障碍有关。中医认为肝郁气滞为胆囊息肉发生的主要原因。肝与胆有密切关系,胆附于肝,与肝相表里,肝主疏泄,若肝郁气滞,则胆汁易于壅阻。暴饮暴食,过食油腻和嗜好饮酒,损伤脾胃,脾失健运,水湿不化,痰湿内生,阻于肝胆,则肝失疏泄,使胆排泄不畅。总之,胆汁郁结,肝郁生火,湿热交蒸,日积月累,久经煎熬瘀血内阻,形成胆囊息肉。方中柴胡疏肝散疏肝行气,活血止痛;三棱、莪术、延胡索破血祛瘀,行气消积止痛;焦山楂、乌梅味酸而收涩,具有消肉积,蚀恶肉之功。全方合用共奏疏肝利胆,破血祛瘀,蚀恶肉止痛之效,其药归经而达肝胆。组方合理,使胆囊息肉经收涩而缩小,最终达到消失的目的。

(三)何亚萍治疗胆囊息肉验案(何亚萍自拟柴金二虫汤治疗胆囊息肉样病变的观察中医药学报,1998;1:17)

郑某,男,30岁,药剂师。1992年2月患急性病毒性黄疸型肝炎并治愈。同年4月因右胁隐痛查肝功正常,B超示胆囊多发性息肉。直径5mm×6mm,用西药治疗半月无效,改服中药。诊见右胁胀痛,嗳气呃逆,厌油,劳累后加重,苔薄白脉弦。证属湿热未净,肝郁气滞,瘀血内停,拟方柴金二虫汤。

【处方】柴胡、郁金、香附各10g,金钱草、蒲公英各30g,生鸡内金、九香虫、土鳖虫、三棱、莪术各10g,太子参15g,甘草4g。

服药半月,胁痛减轻。B超复查胆囊息肉直径3mm×5 mm,药已中病,原方再进20剂。B超复查息肉全部消失,胆囊壁光整。遂停药,半年后症状复发,B超示多发性胆囊息肉,行胆囊切除术,病理诊断:胆固醇性息肉。

【解析】胆囊息肉是胆囊黏膜局限性隆起的总称,属中医“癥积”范畴,是由慢性炎症反复刺激所致。中医认为胆囊息肉多因郁怒伤肝,气郁不畅,血行受阻,脉络阻塞而致。唐容川的《血证论》云:“癥之为病,总是气与血胶结而成,破血行气,以推除之。”何氏自拟柴金二虫汤中柴胡、青皮、香附疏肝理气;金钱草、郁金、蒲公英清热解毒利胆气,促进胆汁分泌;生鸡内金善消癥积;棱术破血行瘀;土鳖虫活血散瘀,消癥软坚;九香虫疏肝郁,行瘀血专治胆病;太子参以防攻伐太过,耗伤正气。全方有行气破瘀、清热清积之功。何氏认为,本方虽不能消除息肉,但对减轻症状起到积极作用。故临床症状并不十分严重,息肉较小者可暂不行手术治疗,予定期复查,再做进一步处理。

(四)陈伯伦治疗胆囊息肉验案[陈伯伦,孟磊四逆散加味治疗胆囊息肉59例河南中医,1999;19(2):14]

刘某,女,22岁,工人。恶心、呕吐、纳呆月余。B超检查:胆囊颈部有一08cm×11cm息肉,省某医院拟手术治疗,病人不愿手术,于1985年7月16日来诊。查病人形体较瘦,面色萎黄,右胁压痛,舌质红,苔厚腻,脉濡数。证属肝胃郁热,治以疏肝解郁,和胃降逆。

【处方】柴胡10g,赤芍15g,枳实12g,半夏12g,竹茹6g,三棱12g,莪术12g,黄芩10g,陈皮10g,甘草10g。6剂,水煎服,每日1剂。

7月22日复诊,病人诉恶心、呕吐消失,能进少量饮食。上方去半夏、竹茹,加海金沙20g,金钱草20g,鸡内金10g。迭进12剂,诸症悉除,复查B超示:胆囊息肉消失。10余年内3次随访,未见复发。

【解析】祖国医学没有胆囊息肉的病名,从其临床特点来看,多因阳气内郁,枢机不利,影响肝胆疏泄功能,郁热内生而致。陈氏治疗胆囊息肉,方中柴胡疏肝解郁,枳实行气破滞,赤芍和营血而调肝脾,甘草缓中和胃,三棱、莪术理气散结,龙胆草引经清郁热。诸药合用共奏疏肝理气,消积散结之效。故药后诸症悉除,胆囊息肉消失。可见通过辨证治疗胆囊息肉,可取得一定的疗效。

(五)阳云芳治疗胆囊息肉验案[阳云芳清胆散结丸治疗胆囊息肉58例湖北中医杂志,2000;22(1):27]

孙某,男,38岁,1997年4月18日诊。患者以脘腹胀满纳呆,口微干苦,尿黄,大便干结20余天来诊。就诊前曾在某医院以浅表性胃炎论治罔效。体检时无明显阳性体征。查肝功能:TB 21μmol/L,DB 10μmol/L,ALT正常。B超探查:肝脾正常,胆囊壁增厚,回声增粗,并见囊内1个如绿豆大和2个粟米大小强光团,后不伴声影。诊断为胆囊炎、胆囊息肉。