第5章 冠心病诊治经验 (2)
陈老认为胸痹之病总属本虚标实之证，虚为气、血、阴、阳俱虚，实为气滞、寒凝、血瘀、痰阻。其中以胸阳不足，气机痹阻不通为关键。盖气为血之帅，气行则血行，阳气不足，不能推动血液正常运行，日久而致血瘀；气虚不能敷布津液而致痰浊阻滞；胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞而成胸痹。正如《金匮要略心典》所说：“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣；阳不用，则气上下不相通接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣。”故治胸痹证当以通阳益气为主，使胸中气机通畅，推动血液运行，运化水湿，宣散寒邪，令血脉得以濡养而缓解痹病。进而再根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血，则能取得事半功倍的效果。方中以党参(必要时可用生晒参或种洋参)、黄芪大补元气，桂枝温通胸阳，得甘草相配，辛甘化阳更能添温通胸阳而益气之效。药味简单，但取效最捷。临床应用的结果表明，其效果亦令人满意。
本案患者正当而立之年，外观形体壮实不似有病之人，但两寸脉几不可及，关尺脉细弦，与《金匮要略》“阳微阴弦，”即胸痹而痛”相合。究其病因，乃因感受外邪，损伤肺气，致胸阳痹阻不通而成。如单用瓜蒌薤白剂似益气之力较缓，而合用通阳益气汤则恰能解决这一难题。再加龙牡、郁金、菖蒲安神开窍，更增裨益，数剂而愈。
六、李斯炽医案
(《李斯炽医案》) 王某，男，47岁。
初诊：心痛频发，短暂即止。复加胃痛，每发则较为持久，食欲不振，睡眠欠佳。心率90/min以上，血压偏低，经医院检查，诊断为心绞痛，经过长期治疗，未见好转。脉象左弦劲，而右濡数，至数模糊不清。
辨证：肝脾失调，心气不足。
治法：调和肝脾，补养心气。
方药：柏子仁30g，枣仁30g，菟丝子30g，川贝母30g，鸡内金30g，丹参60g，海螵蛸60g，天冬60g，茯神60g，何首乌60g，牡蛎60g，山药60g，远志15g，甘草15g。
共研成细末，炼蜜为丸如豆大，每服6g，每日服3次，饭后1h服，白开水下。
二诊：前症已减，心胃痛已止，脉象至数较前清楚，但左关仍觉弦劲，血压尚低，再宗前法治之，上方去牡蛎，加党参、当归、川芎各60g为丸服用。
三诊：服药后，血压恢复正常，心律正常，仅劳累后心率稍快，脉象左右基本平衡，再拟养心、纳肾、调肝为法，使下元更固，以巩固疗效。方药：党参60g，枣仁30g，柏子仁60g，牡蛎60g，海螵蛸60g，远志30g，龙骨30g，菟丝子30g，益智仁30g，补骨脂30g，鸡内金30g，川贝母30g，法半夏30g，甘草15g，菖蒲15g，枸杞60g。共研细末，炼蜜为丸，每次服6g，日服3次。服药后，病情稳定，日益恢复健康。
按：本案脉象左弦劲而右濡数，为肝脾不调脉象，故发为胃痛，食欲不振，脾胃不和，则睡眠不安，眠食具差，则气血两伤，心气不足，则鼓动无力，脉象至数出现模糊不清现象。心阳不宣，则发为心痛。心血不足，不但影响睡眠，而且发为心悸。《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾”。阳明得养，则心脾得安，故用海螵蛸、川贝母、鸡内金、山药、生谷芽、益智仁、法半夏、菖蒲等益胃止痛，调和肝脾；用党参、茯神、白术、甘草、枣仁以补心气；用丹参、当归、川芎、何首乌、柏子仁、天冬以养血益阴；用牡蛎、远志、龙骨以潜阳安神；加菟丝子、枸杞、补骨脂以培肾固本，因病属慢性，最宜丸药，以缓调理。
七、黄文东医案
(《黄文东医案》) 高某，女，43岁，工人。
1975年5月3日初诊。近1个月来时常心悸胸闷胸痛，痛时牵及左肩背，两下肢发冷，甚则疼痛。有子宫肌瘤，每次月经量多，大便干结。舌苔薄，脉细弦。经某医院心电图提示心肌损害，做运动试验阳性，诊断为“冠心病”。
辨证：胸阳不振，脉络痹阻，兼有气血亏耗之象。
治法：宣痹通阳为主。
方药：用瓜蒌薤白白酒汤加减。全瓜蒌15g，薤白头3.5g，郁金9g，当归9g，赤芍12g，丹参9g，党参9g，陈皮9g，木香9g。6剂。
二诊：5月10日，服药后胸闷痛减轻，本次月轻量略少，胃纳佳，大便转润，再予前法，原方加续断9g，6剂。
三诊：5月17日，胸闷不舒，太息，易心悸，下肢冷如浸水中。苔薄腻，脉细。再守原意，增强通阳活血之力。方药：全瓜蒌15g，薤白头3.5g，丹参9g，郁金9g，降香6g，党参9g，当归9g，桂枝3.5g，赤芍15g。6剂。
四诊：5月24日，胸闷心悸已减，肢冷亦明显减轻，嗳气较多，再守原意，前方加旋覆花梗9g，6剂。
五诊：5月31日，胸闷心悸续见减轻，近来背部酸痛转向下肢，不能安眠，再予前法出入。方药：党参9g，当归9g，赤芍12g，郁金9g，桂枝4.5g，全瓜蒌12g，薤白头3.5g，降香3.5g，梗通6g，威灵仙12g。6剂。
六诊：6月7日，胸闷心悸，下肢阴冷酸痛均已减轻，夜寐安，舌质偏红，再予前法，原方6剂。
按：本案由于胸阳不宣，气机痹阻，故见胸痛、胸闷，太息嗳气；阳气不能温运于四末，寒邪侵袭，故下肢阴冷酸痛，心血不足则心悸不宁，并有血液循环不畅之征。《医门法律》说：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”方用瓜蒌、薤白辛温通阳为主。三诊时患者述及下肢冷如浸水中，黄老认为须加桂枝温通经脉以散阴寒，四诊时下肢阴冷明显减轻。配合陈皮、郁金、木香理气解郁；当归、赤芍、丹参、降香养血活血，调气止痛；当归、丹参兼能调经；党参益气补中，起着推动作用，药能中病，胸中阳气旋运，气血得以通畅，阴寒渐渐消散，诸症明显减轻。
八、郭士魁医案
(《中国百年百名中医临床家丛书》 杨某，女，78岁。
1979年2月12日初诊，因急性心肌梗死，在外院治疗5日后，请郭士魁大夫会诊治疗。现症见：精神萎弱，气短，胸闷，出汗，肢冷。检查：舌质暗红，苔黄腻，脉细数。
辨证：真心痛(心阳亏虚，心脉阻滞，夹有脾胃积滞)。
立法：益气活血，佐以和胃化滞。
方药：党参15g，生黄芪12g，白术10g，当归15g，川芎10g，玉竹12g，广郁金15g，五味子10g，柏子仁10g，莱菔子10g，神曲12g，炙甘草10g。
1979年2月19日二诊：进上方一般情况好转，已下地活动，仍有胸闷发憋，活动时感气短，心悸。舌质暗尖红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱。予以益气活血，理气复脉之剂。党参15g，生黄芪15g，丹参15g，当归12g，红花10g，玉竹15g，五味子10g，菖蒲12g，木香6g。
1979年2月26日三诊：服药后精神好转，能在室内活动。畏寒，活动后气短、心慌均减轻，食欲有进步，睡眠好。舌质暗苔薄白，脉弦细。上方加淫羊藿10g，巴戟天10g。上方服用7剂，无明显胸闷、气短，活动较前增加，二便调，睡眠可，准备带药出院。
按：本例高龄真心痛，素体肾亏，心气不足。气为血帅，气虚则血瘀，血脉瘀阻，不通则痛而发为真心痛。自觉胸闷，气短，精神萎弱，畏冷，乏力，乃属阳虚，心气不足，血脉瘀阻；舌质暗为血瘀之证；舌苔黄腻为脾胃积滞运化失司之象。予以益气活血，佐和胃化滞之剂。党参、黄芪益气；丹参、川芎活血通脉；玉竹、柏子仁、五味子养心阴；白术、木香、莱菔子、神曲和胃化滞；郁金理气；当归补血汤养血荣心；淫羊藿、巴戟天补肾；炙甘草补中调和诸药。
九、刘星元医案
(《刘星元临证集》) 王某，41岁，男性。
1975年1月13日初诊：患者经常头晕头痛，胸部疼痛，疲乏无力，在小陇山医院心电图诊断为陈旧性心肌梗死，频发室性期前收缩。现在胸痛胀闷以左侧为主，心悸，梦多，胃痛泛酸，大便2日1次，腰痛(曾诊断腰椎骨质增生)。舌质嫩，舌边齿印，脉间歇叁伍不调。
辨证：宗气不畅，血脉不活。
治法：宽胸理气，通阳化瘀。
方药：瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味治之。全瓜蒌12g，薤白头9g，姜半夏9g，茯苓9g，杏仁6g，甘草6g，远志9g，侧柏叶9g，菖蒲9g，丹参15g，玄参9g，党参6g，桔梗9g，五味子1.5g，麦冬9g，枳壳9g。3剂，隔日1剂。
1月20日二诊：胸脘胀痛发闷感减轻，头晕较前好转。仍梦多，便干。舌心润腻，脉大间歇消失。1月13日处方基础上加龟甲9g，龙齿9g。3剂，隔日1剂。
2月22日三诊：诸症大减，精神好转，胃脘微胀，脉气调匀无间歇。1月13日原方3剂，隔日1剂。
按：本案陈旧性心肌梗死患者，仍有胸闷胀痛，心悸梦多，舌质嫩，舌尖有齿印，脉象间歇，叁伍不调，有本虚标实之象，胸闷胸胀属于宗气不畅，血脉不活，因此，治疗首在调气，气开血畅，胸痛、胸闷就会好转，其余症状如心悸、梦多、腰痛、大便不畅、胃脘疼痛、泛酸往往会随着主症的好转而消失。初诊用瓜蒌薤白半夏汤宜痹通阳；茯苓杏仁甘草汤和中利水，开肺化痰；远志、菖蒲宁心开窍；生脉散益气养阴。二诊加龟甲、龙齿养心安神。
十、许占民医案
张某，女，70岁。
1997年3月7日初诊。胸骨后和胃脘部闷痛3年余。每于劳累后发作，牵及左侧肩背部不适，经服用消心痛、心痛定等西药，症状仍未缓解。同时伴有心悸、气短、失眠等症。舌质黯红，苔白腻，脉弦。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V1～V5 T波普遍低平，ST段下移，aVF T波倒置。中医辨证为痰瘀互结，阻滞心脉。
辨证：痰瘀互结，心脉瘀阻，胸阳不振。
治法：消痰化瘀，宽胸利气。予自拟化瘀消痰汤[全瓜蒌15g，半夏10g，白芥子10g，旋覆花10g，枳壳10g，生黄芪15g，川芎10g，赤芍药10g，丹参15g，三七粉(冲)3g]，炒酸枣仁30g。水煎服，每日1剂。14剂。另服冠心苏合胶囊，每次2粒，每日2次。
二诊(1997年3月21日)：服上药后胸骨后及胃脘部疼痛未作，仅劳累后自觉胸脘憋闷，睡眠转好。但近日来又见口干咽燥，舌黯红，苔白而少津，脉沉弦。上方加太子参30g，麦冬10g，五味子10g。
三诊(1997年4月11日)：症状基本消失，胸脘部不觉憋闷，心悸气短消失，精神渐觉舒畅，舌质黯红，苔薄白，脉沉弦。心电图示：各导联ST段上移，V5 T波耸起，aVF T波由倒置转为低平。予1997年3月21日方加川厚朴10g，桂枝10g，薤白10g。
四诊(1997年5月6日)：病情转愈，舌脉同前，无不适。查心电图：V1～V5 T波高耸，前壁缺血已转愈。予1997年4月11日方改为蜜丸，每丸重10g，每次1丸，每日2次。连续服用3个月，以巩固疗效。
按：初诊化瘀消痰汤方中瓜蒌、半夏、白芥子、旋覆花、枳壳行气祛痰而消胸中痰结；丹参、川芎、赤芍药、三七活血化瘀而通血脉；黄芪益气通阳，以利痰瘀的运除。二诊时有气阴两虚的表现，故与生脉散合用。三诊时为增强宽胸理气之效，又加入枳实薤白桂枝汤。临床辨证施治，故收佳效。