第4章 传染病的预防与控制 (2)
（2）切断传播途径：社区综合性预防，开展本病的科普宣传；保持公共场所通风换气、空气流通；对患者的物品、住所及逗留过的公共场所进行充分的消毒处理。保持良好的个人卫生习惯，不随地吐痰，避免在人前打喷嚏、咳嗽；确保住所或活动场所通风；勤洗手。医院设立发热门诊和专用病房，收治患者的病区应设立清洁区、半污染区和污染区；建立本病的专门通道；病房、诊室、办公室等均应通风良好；疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治；住院患者应戴口罩，不得任意离开病房；患者不设陪护，不得探视；病区中病房办公室等各种建筑空间、地面及物体表面、患者用过的物品、诊疗用品以及患者的排泄物、分泌物均须严格按照要求分别进行充分有效的清毒；医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实做好个人防护工作。
（3）保护易感人群：尚无效果肯定的预防药物可供选择。针对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段。
（4）具体的防控工作：应按照各地《传染性非典型肺炎疫情控制预案》开展相关工作。
三、结核病
（一）基本理论
短程疗法的基本机理是化疗方案必须具有快速杀灭在机体内结核杆菌中各种菌群的作用，即在较短疗程中杀死中性环境快速繁殖和简短繁殖的细胞外结核杆菌，同时又能消灭酸性环境代谢低下、缓慢繁殖的细胞内结核杆菌。因此，化疗方案必须选择具有杀菌和灭菌作用的药物进行配伍。
（二）基本知识
1.病原体
结核病是由结核杆菌引起的慢性复发性感染，以肺结核最为多见。结核杆菌属于分支杆菌，为细长杆菌，形状稍弯曲，两端钝圆，无荚膜、无鞭毛、无芽胞、单个排列，偶尔成串或聚集成菌团，因涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌。
2.传染源 痰涂片阳性肺结核病人是结核病的主要传染源。有研究表明，一个未经治疗的痰涂片阳性肺结核病人1年能传染10～15个健康人。
3.传播途径 结核杆菌主要通过飞沫经呼吸道传播。病人衣物或用品污染传播机会甚少。经消化道、胎盘、皮肤伤口感染均属罕见。
4.易感人群
人群普遍对结核杆菌易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济不发达社会中人群结核病高发的原因。婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人是结核病高发人群，可能与免疫功能不全或改变有关。糖尿病、矽肺、胃大部分切除后、麻疹、百日咳等常易诱发结核病；患免疫抑制性疾病或接受免疫抑制剂治疗者容易发生结核病。
5.结核病人分类
（1）根据1999年国家结核病分类标准结核病人的临床分类可分为：原发性肺结核（Ⅰ型）、血行播散性肺结核（Ⅱ型）、继发性肺结核（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（Ⅴ型）。
（2）根据治疗史分类可分为：初治、复治。
（3）根据治疗史和痰涂片结果分类可分为：初治痰涂片阳性、初治涂阴、复治痰涂片阳性、复治涂阴。
（4）根据登记分类结核病人可分为新病人、复发、返回、初治失败、迁入、其他。
6.肺结核的化疗对象
凡确诊为活动性肺结核的病人都是化疗对象，其中痰涂片阳性病人是化疗的主要对象，尤以初治痰涂片阳性病人为重点。我国在全国范围内实施现代结核病控制策略，免费提供国家规定的抗结核药物、注射器、注射水等，以结核病防治机构免费提供的方式为病人提供免费治疗。免费化疗对象包括初治病人、复治痰涂片阳性病人。对复治痰涂片阳性病人在项目实施期间只提供一次免费化疗机会，经规定的复治痰涂片阳性化疗方案化疗后，痰菌仍然阳性者（复治失败病人），不再提供免费化疗。
7.治疗管理的内容
（1）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人全疗程规律服药。
（2）掌握病人用药后有无毒性反应和副作用，如有应及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。
（3）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。
（4）采取多种形式对病人及家属进行结核病防治健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。
（5）保证充足的药品储备与供应。
8.治疗管理方式
为保证病人在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对病人采取管理的措施主要有全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。
9.治疗转归
治疗转归包括：治愈、完成治疗、结核死亡、非结核死亡、失败、丢失、迁出、毒性反应和副作用停药、拒治。
10.结核病的预防
结核病的预防有免疫预防、化学药物预防和一般预防。目前，卡介苗（BCG）是惟一批准广泛使用的疫苗，但只能预防儿童粟粒性结核、结核性脑膜炎和原发性结核的发生，不能预防结核菌感染，而且也不能预防感染后发病。因此，BCG预防作用有限，现只作为新生儿结核感染发病的预防措施。药物预防只对一些重点人群和特殊对象进行药物预防确是有重要意义的。主要对象有：新发痰涂片阳性肺结核病人密切接触的结核菌素试验强阳性的幼儿和青少年；近期结核菌素试验阳转者或强阳性者；结核菌素试验阳性的下列人员：母乳哺养的婴儿、糖尿病患者、矽肺病人、接受免疫抑制疗法者、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者；HIV感染者。一般预防是通过结核病健康教育和结核防治知识宣传培训，增强病人对治疗管理的依从性和社会责任感，养成卫生行为习惯。让群众了解结核病的有关知识，一旦有结核可疑症状，及时去结核病防治机构诊治。
11.耐药
耐药的基本定义：判断结核病人耐药需要通过实验室证实体外对一或多种一线抗结核药物耐药。结核病人耐药分为以下几种：单耐药即结核病人感染的结核分支杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。多耐药即结核病人感染的结核分支杆菌体外被证实对一种以上一线抗结核药物耐药（不包括同时耐异烟肼和利福平的情况）。多耐药即结核病人感染的结核分支杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药。现又发现一种广泛耐药结核（XDR-TB），是除多耐药结核之外对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具耐药性的结核。
（三）基本技能
1.肺结核的诊断
以细菌学检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析而做出的。具体参照中华人民共和国卫生行业标准WS288-2008肺结核诊断标准。
2.疫情报告、转诊、追踪
（1）疫情报告：凡发现肺结核病人、疑似肺结核病人，责任疫情报告人应按乙类传染病报告要求填写传染病报告卡，交本单位防保科或专、兼职疫情管理人员核实患者信息后，在诊断后24小时内进行网络直报，必要时进行订正。
（2）转诊：在报告肺结核病人、疑似肺结核病人的同时，填写《肺结核病人转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达结核病防治机构，并将病人转送至结核病防治机构，感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。对住院病人应及时报告，出院后立即转送至当地结核病防治机构继续治疗和管理。
（3）追踪：县级结核病防治机构每天由专人核实肺结核患者网络直报信息，查重后将现住址为本辖区患者的基本信息导出或抄录到《追踪登记本》中。然后将导出到追踪登记本上的信息与结核病防治机构初诊病人登记本进行核对，核实肺结核患者到位情况，如报告现住址为本辖区范围内的患者24小时未到当地结核病防治机构就诊或住院患者出院后2天未与当地结核病防治机构取得联系，县级追踪人员直接电话与患者联系，了解患者未及时就诊的原因，并劝患者及时就诊。对未登记电话或电话追踪后3天内未到位的患者，则电话与乡镇医生联系，安排人员对患者进行追踪；5天未到位的，由村医进行家访，结果向县级结核病防治机构反馈；7天未到位的，县级追踪人员派车进行追踪。追踪情况及时登记并录入结核病管理信息系统。
3.结核病人登记
结核病防治机构将接诊的门诊患者全部登记在《初诊病人登记本》，结核病实验室检查记录登记在《结核病实验室登记本》，确诊为结核病患者的登记在《结核病人登记本》；同时负责将患者诊治、管理等信息录入结核病管理信息系统（具体操作详见《结核病管理信息系统操作手册》）。
患者登记工作流程和步骤：
（1）及时、准确、完整地填写《初诊病人登记本》和《结核病实验室登记本》，在结核病管理信息系统中查询是否报告了传染病报告卡。若已报告，在结核病管理信息系统中进行“收治”，并完成网络门诊记录；若未报告，直接录入患者门诊信息。
（2）若诊断为结核病患者，填写《结核病人登记本》和病案资料并在结核病管理信息系统中录入病案信息，对于外地结核病防治机构已在结核病管理信息系统中登记报告的患者，应在系统中查找到患者的病案信息，修订该患者的门诊和病案信息。
（3）对于非结核病防治机构报告但未到结核病防治机构就诊的疑似肺结核病人，要将信息交给相关人员进行追踪，及时对传报卡中患者追踪状态及其他信息进行订正，以保证网络资料的及时性和准确性。
（4）及时更新患者的随访信息，包括查痰、取药、停止治疗等信息。
4.病人的发现
（1）发现对象：痰涂片阳性肺结核病人（主要发现对象）、痰涂片阴性的活动性肺结核病人。
（2）主要方法：细菌学检查和胸部X线检查是目前诊断肺结核患者的主要方法。
（3）发现方式：因症就诊检查、可疑者检查、重点人群检查。
5.病人的治疗 应用化疗的原则是早期、联合、适量、规律和全程用药，统一、标准的化疗方案如下：
（1）初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3／4H3R3、2HRZE（S）／4HR、2HRZE（S）／4H3 R3
（2）复治痰涂片阳性方案：2H3R3Z3E3S3／6H3R3E3
6.病人的管理
（1）全程督导化疗具体步骤
①化疗前宣传教育。向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。
②落实治疗管理的程序。填写治疗管理通知单至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后，必须在3天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况。
③确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。
④督导员按培训内容对病人进行督导，填写《肺结核病人治疗记录卡》。
⑤县、乡两级医生定期进行随防、指导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。
（2）全程管理的具体做法
①做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法、毒性反应和副作用以及坚持规则用药的重要性。
②定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时采取措施，如通过电话、家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。
③培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，并督促病人规则用药。
④全程管理也应使用“治疗记录卡”，由病人及家庭成员填记。
⑤家庭访视。建立统一的访视记录，村医生接到新的治疗病人报告后应尽早家访，市区1周内，郊区10天内进行初访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包括健康教育，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促按期门诊取药和复查。
⑥做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。
7.痰检对象和要求
结核病细菌学检查可有痰抗酸菌涂片检查、细菌培养、动物接种和分子生物学检查等办法，但最简便、迅速、准确适于基层开展的检查方法是痰涂片检查。
（1）痰检查对象和要求
①疑似肺结核病或有结核病症状的初诊病人，应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）。如无夜间痰，在留清晨痰后2～3小时再留取一份痰标本；或在送痰时，留取两份即时痰。