第4章 传染病的预防与控制 (5)
发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，应组织开展流行病学调查。调查的主要目的：一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定；二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；三是阐明本次流行或暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施；四是评价不同防控策略和措施的有效性。流行病学调查方案和调查表应根据调查目的不同而进行专门设计。
4.预防控制措施
自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对手足口病病例进行报告。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病的关键。
（1）个人预防措施
①饭前、便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。
②看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物。
③婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗。
④本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。
⑤儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。
（2）托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施
①本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风。
②每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。
③进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手。
④每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒。
⑤教育指导儿童养成正确洗手的习惯。
⑥每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。
⑦患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。
（3）医疗机构的预防控制措施
①疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式。
②医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒。
③诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。
④同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗。
⑤对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。
⑥患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。
⑦医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。
三、大肠杆菌O157∶H7感染性腹泻
（一）基本理论
大肠杆菌O157∶H7感染性腹泻是由致病性大肠杆菌中的肠出血性大肠杆菌的O157∶H7菌株引起的感染，一般表现为急性肠炎，典型病例出现血性腹泻，是近年来新发现的危害严重的肠道传染病。它除引起腹泻、出血性肠炎外，还可发生溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等严重的并发症，后者病情凶险，病死率高。
O157∶H7大肠杆菌是一种肠道致病菌。从细菌学分类学上看，属肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌种，即大肠杆菌种。在有致病性的大肠杆菌中，属致泻性大肠杆菌。在5种致泻性大肠杆菌中，O157∶H7大肠杆菌属肠出血性大肠杆菌。O157∶H7大肠杆菌具有一般细菌的表面结构，即具有细胞膜、细胞壁、菌毛、鞭毛、荚膜和脂多糖，其表面的脂多糖，即菌体抗原O排第157位；其鞭毛抗原H排第7位。根据表面结构的特性将其命名为O157∶H7大肠杆菌。O157∶H7大肠杆菌的毒力因子有志贺样毒素：志贺样毒素；志贺样毒素1和2的变种、溶血素等。可能还有其他一些我们现在还不知道的毒力因子。此菌的特点是感染人体后产生较大量的Vero毒素，这些毒素引起结肠和肓肠黏膜上皮细胞的坏死、黏膜的充血、水肿和出血。毒素亦可进入血流，引起血栓性微血管病。
大肠杆菌O157∶H7为G￣杆菌，有动力，在普通培养基上最适培养温度为37℃，能形成光滑型菌落。能产生大量的Vero细胞毒素（志贺样毒素SLT）是该菌显著地表型特征，也有不产SLT而致病者。绝大多数不发酵或迟缓发酵山梨醇；绝大多数菌株无葡萄糖醛酸酶活性，利用这些特征可鉴别O157∶H7。在外环境中生存能力较强，相对耐酸；对热的抵抗力较差，75℃以上1分钟即被杀死；耐低热，在－20℃可存活9个月，在冰箱内可长期生存；对含氯消毒剂十分敏感。几乎对所有抗G￣杆菌感染的抗生素敏感，但近来出现耐药类型是链霉素、磺胺类和四环素。O157∶H7致病所需的感染剂量极低，食入不足5个细菌就可引起疾病，而一般大肠杆菌致病所需菌量在100万个以上。
大肠杆菌O157∶H7是于1982年首次被鉴定为人类病原菌的，是新发现的危害严重的肠道致病菌，属大肠杆菌中出血性大肠杆菌血清群。从全世界的流行情况来看，1982年以前全世界只有很少数O157∶H7大肠杆菌病例。1982年以后，在英、美、加拿大等国，O157∶H7大肠杆菌散发病例和暴发感染逐年增多。迄今为止，世界上共发生了两次有明确实验室证据的大规模的由O157∶H7大肠杆菌引起的暴发流行。第1次是1993年，在美国。此次暴发流行造成700余名儿童感染，51人发生了溶血性尿毒综合征，4人死亡。第2次是1996年，在日本。流行先后历时近3个月，波及30多个都府县。根据1996年8月1日日本厚生省的统计资料，共有9000余名儿童感染，数百人住院，8人死亡。其中在日本的大阪市，暴发流行的初期，发病人数以每天1 000多名逐日递增。
我国1986年在江苏省徐州市首次发现了O157∶H7大肠杆菌的感染病人，后来又在山东省发现了O157∶H7大肠杆菌。自1997年在一定范围内开展监测工作以来，已陆续有十余个省份在市售食品、进口食品、腹泻病患者、家畜、家禽等分离到肠出血性大肠杆菌O157∶H7。1999年和2000年在江苏、安徽、河南交界地区发生了一些O157∶H7大肠杆菌感染病例，有部分人发展为溶血性尿毒综合征，溶血性尿毒综合征病死率达到80％以上。特别是我国部分地区发生了肠出血性大肠杆菌O157∶H7感染性腹泻的暴发，表明肠出血性大肠杆菌O157∶H7感染性腹泻已逐渐成为威胁人群健康的重要公共卫生问题。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）传染源：具有临床和亚临床症状的病人是重要传染源，无症状携带者也可传播。牛、羊是大肠杆菌O157∶H7的主要天然宿主，猪也是潜在宿主，其他带菌的动物有狗、鸡、鹅、马、鹿、海鸥、兔等。O157∶H7患者平均排菌时间为7天左右。伴有溶血性尿毒综合征的病人排菌时间达21天，甚至最长可达124天。动物传染源排菌时间很长，甚至终身排菌。
（2）传播途径：大肠杆菌O157∶H7感染暴发的传播途径主要是粪—口途径，以食源性传播为主，水源性传播和接触传播也是重要的传播途径。有些暴发可以多途径并存。国外报道的散发和暴发疫情多为食源性传播，而且往往有某一种共同的食物。国内近两年发生的暴发和流行地区主要在农村，病人无共同饮食史。外环境各类标本病原菌检测结果表明，污染广泛存在，当地家畜、家禽和密度甚高的苍蝇带菌率较高。流行病学调查的主要感染危险因素与个人卫生、家庭卫生不良有关。因此，其具体传播途径是复杂多样的。
（3）人群易感性：人群普遍易感，没发现有性别、种族的差异，感染后可获得一定程度的特异性免疫力。但是，一般来说，老人和儿童比较容易感染。这可能与他们的抵抗力比较低有关。儿童和老年人发病症状较为严重，容易并发溶血性尿毒综合征和血栓形成性血小板减少性紫癜。幼儿园、学校、敬老院、疗养院是发生暴发的场所。国内流行区病人最小5岁，最大90岁，50岁以上中老年占85％以上。
（4）流行特征：在美国北方要比南方普遍，而在加拿大则是西部比东部普遍。中国近几年的发病则主要集中在中东部农村地区。全年都可发病，夏秋两季是高发季节。发病的高峰季节与不同地区和感染途径密切相关。国内流行的高峰季节主要在春夏两季，6月份是最高峰。依据不同的感染途径，暴发病例发病时间无严格界限。
2.临床表现
潜伏期一般2～7天，平均4天；我国江苏省暴发流行区最短为8小时，平均2～5天。主要临床表现为血性腹泻，腹部绞痛，不发热或低热。感染后初为无血性腹泻，1～2天后可转变血性腹泻。少部分感染者始终为水样便且多数在2～9天，平均4～8天后可痊愈。成人症状较轻，不一定有血便，甚至没有症状。
3.诊断
患者出现血性腹泻，腹部绞痛，不发热或低热的典型症状或并发HUS、TTP临床上可考虑O157∶H7感染。病例确诊需要从粪便分离出O157∶H7菌株或者O157∶H7的急性血清学反应的证据。
4.治疗
治疗由O157∶H7引起的感染性腹泻，原则上与治疗其他感染性腹泻相似，更强调纠正脱水和支持疗法的重要性。出血性肠炎可以自限病程，治疗的关键在于尽早明确诊断，防止HUS的发生。
（三）基本技能
1.监测
各地发现肠出血性大肠杆菌O157∶H7感染性腹泻疑似或确诊病例，需及时开展现场调查与处理工作，对病人进行个案调查，并完成肠出血性大肠杆菌感染性腹泻病例随访表。在疫情处理完结后7天内，将所有个案调查表数据库传至中国疾病预防控制中心。监测内容包括腹泻病人感染情况、动物带菌情况、媒介昆虫带菌情况、食品污染情况等。各监测点需综合考虑采样种类和数量，以保证各监测点监测数据的代表性。各监测点开展监测工作时，要注意收集背景信息，如人口、土地、植被、主要农作物、气象、家畜家禽饲养主要种类、养殖场（或集体和个体饲养专业户）数量和分布、批量购进饲料来源、进口种畜（禽）等资料。
2.预防控制措施 注意食品卫生：避免食用烹调欠火的肉类食品，尽量不喝生牛奶，不食不干净的食品、水果、蔬菜等，不饮用不干净的饮料和生水。
防止接触传播：应避免与患者密切接触，必须接触时要特别注意个人消毒。现疑似病例及时向疾病控制系统报告，立即隔离治疗。当出现血便时处理患者粪便要戴一次性橡胶手套，一旦接触到粪便应用消毒液或肥皂洗干净。确诊后对病人的呕吐物，排泄物随时进行消毒，并对病人接触的环境、衣物、用品进行煮沸或用药消毒。
注意个人卫生：养成良好的个人卫生习惯，饭前便后洗手是一个很简单的个人卫生习惯，却能够有效地预防许多肠道传染病，包括O157∶H7大肠杆菌感染。和其他肠道病病原一样，O157∶H7大肠杆菌也是病从口入，只要把好“口”的关，就解决了主要问题。加强饮食、饮水卫生，整治清理环境，提高全民对出血性肠炎O157∶H7防病、治病的卫生健康知识。
四、其他常见肠道传染病
（一）基本理论
病原体经过口腔进入肠道，繁殖、释放毒素、破坏肠黏膜组织，引起肠道功能的紊乱的疾病称为肠道传染病。肠道传染病的种类很多，有的是由病毒引起的，如甲型和戊型病毒性肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等，有的是由细菌引起的，如霍乱、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒、大肠杆菌性腹泻等，有的是寄生虫引起的，如阿米巴痢疾等。临床表现除有部分疾病有发热、发冷、头痛等中毒症状外，主要是恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，但少数肠道传染病，如脊髓灰质炎的主要病变是神经系统，会出现肢体瘫痪的症状。我国传染病防治法规定的甲类和乙类肠道传染病包括霍乱、伤寒、菌疾等。
（二）基本知识
1.伤寒、副伤寒