第4章 传染病的预防与控制 (9)
1.性病疫情的监测
（1）监测的种类：STD监测的种类包括艾滋病、淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、尖锐湿疣及生殖器疱疹等8种为监测的重点性病。
（2）监测方式
①总人群监测。建立报告病例系统，开展被动监测。医疗卫生机构发现重点性病，按诊断标准依法报告病例，据此能粗略估计性病的发病及其趋势，此方式存在低诊断和低报告的问题，其流行病学价值受到限制。选择有代表性的地区作为哨点，加强管理，主动监测，使哨点地区所有诊治性病艾滋病的医疗单位进行报告病例，得到更为可靠的发病资料，称为加强的哨点被动监测。
②选择人群的定期监测。对一定的人群如供血人员、孕妇、特殊人群、婚前检查人群等定期抽样检查性病，估计该人群的患病情况、发病趋势。此种方式要有较好的实验室支持，可选择哨点开展，但代表性可能不足。
③以医院为基础的监测。选择代表性和有条件的医院，定期观察就诊性病的情况。此种监测结果虽不代表当地的发病率，但能看出不同时期性病活跃程度与消长趋势，适于在低流行地区开展。
④专项调查。上述监测所得资料仍显不足时，可通过专项调查加以补充。为了解发病有关因素，对高危人群进行其行为变化的调查，此种变化可直接影响性病的发生。
2.控制
我国的性病控制主要基于两大技术策略，即行为干预和医疗干预策略。行为干预见“艾滋病防治”。医疗干预包括加强性病的筛查服务和病例发现；提供规范化的性病医疗服务；开展性伴追踪和通知，对性伴的感染及时发现、有效治疗；通过对孕产妇性病的防治可以控制性病的母婴传播；在基层医疗单位推广STD病征管理。
第四节 自然疫源性传染病
一、鼠疫
（一）基本理论
鼠疫是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为高热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向、肺部特殊炎症等。
中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省（自治区）、216个县，动物鼠疫不断。人间鼠疫由1985年2个省区（青海、西藏）扩大至云南、内蒙古、新疆、甘肃等6个省（区）。1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例。
鼠疫杆菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活10～20天，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感。日光直射4～5小时即死，加热55℃15分钟或100℃1分钟、5％苯酚、5％来苏儿，0.1％****、5％～10％氯胺均可将病菌杀死。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）传染源：鼠疫为典型的自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源（储存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中黄鼠属和旱獭属最重要。家鼠中的黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫重要传染源。各型患者均可成为传染源，以肺型鼠疫最为重要。败血型鼠疫早期的血有传染性。腺鼠疫仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用。
（2）传播途径：鼠疫的传播途径主要有３种。经鼠蚤传播：鼠蚤叮咬是主要的传播途径，啮齿动物→蚤→人的传播是腺鼠疫的主要传播方式。主要的媒介是印鼠客蚤等10余种蚤类。经皮肤传播：剥食患病啮齿动物的皮、肉或直接接触病人的脓血或痰，经皮肤伤口而感染。经呼吸道飞沫传播：肺鼠疫病人是通过呼吸、谈话、咳嗽等，借飞沫形成“人－人”的方式传播，并可造成人间鼠疫的大流行。一般情况下，腺鼠疫并不造成对周围的威胁。
（3）人群易感性：人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别。病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力。
（4）流行特征
①鼠疫自然疫源性。世界各地存在许多自然疫源地，野鼠鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。偶因狩猎（捕捉旱獭）、考查、施工、军事活动进入疫区而被感染。
②流行性。本病多由疫区借交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。
③季节性。与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多发生在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。
④隐性感染。在疫区已发现有无症状的咽部携带者。
2.临床表现
潜伏期一般为2～5天。腺鼠疫或败血型鼠疫2～7天，原发性肺鼠疫1～3天，甚至短仅数小时，曾预防接种者，可长至12天。临床上有腺型、肺型、败血型及轻型等4型，除轻型外，各型初期的全身中毒症状大致相同。主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。
3.诊断 对第一例病人及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为重要。
（1）流行病学资料：当地曾有鼠间鼠疫流行或有赴疫区史；有接触可疑动物或类似患者。
（2）临床资料：根据各型临床特点。
（3）实验室诊断：是确定本病最重要依据。对一切可疑病人均需做细菌学检查，对疑似鼠疫尸体，应争取病解或穿刺取材进行细菌学检查。血清学应以双份血清升高4倍以上作为诊断依据。
4.治疗 凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。隔离到症状消失、血液、局部分泌物或痰培养（每3日1次）3次阴性，肺鼠疫6次阴性。
5.预防
（1）严格控制传染源
①管理患者。发现疑似或确诊患者，应立即按紧急疫情上报，同时将患者严密隔离，禁止探视及病人互相往来。病人排泄物应彻底消毒，病人死亡应火葬或深埋。接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天。
②消灭动物传染源。对自然疫源地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。广泛开展灭鼠爱国卫生运动。旱獭在某些地区是重要传染源，也应大力捕杀。
（2）切断传播途径
①灭蚤。灭蚤必须彻底，对猫、狗、家畜等也要喷药。
②加强交通及国境检疫。对来自疫源地的外国船只、车辆、飞机等均应进行严格的国境卫生检疫，实施灭鼠、灭蚤消毒，对乘客进行隔离留检。
（3）保护易感者
①预防接种。自鼠间开始流行时，对疫区及其周围的居民、进入疫区的工作人员，均应进行预防接种。常用为EV无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，即2滴菌液，相距3～4cm。2周后可获免疫。一般每年接种一次，必要时6个月后再接种一次。我国新研制的06173菌苗免疫动物后产生F1抗体较EV株效果高1倍。
②个人防护。进入疫区的医务人员，必须接种菌苗，2周后方能进入疫区。工作时必须着防护服，戴口罩、帽子、手套、眼镜、穿胶鞋及隔离衣。接触患者后可服下列一种药物预防，四环素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或链霉素每日1g，分1～2次肌内注射，连续6天。
（三）基本技能
1.监测
（1）人间鼠疫监测：建立健全鼠疫监测网。有鼠疫疫情地区的疫情报告网同时也是鼠疫监测网。鼠疫疫源地区及其毗邻地区的各级疾病预防控制机构要设鼠疫监测点。乡医院和村卫生所设监测员。疫源地区内所有单位和个人均有承担一定监测任务的义务。
从事监测工作的成员，均应宣传鼠疫防治知识，坚持“三报制度”，即在疫源地区鼠疫好发季节，发现急性高热病人或不明急病死者；发现病、死旱獭（鼠）
以及其他野生动物，都要立即报告当地疾病预防控制机构。监测成员应监视、督导猎獭人员遵守安全狩猎旱獭制度。监测单位可视疫情情况，组织卫生人员对疫区人群进行巡回检诊，必要时可建立交通检疫站。发现鼠疫病人或疑似病人，按《鼠疫防治手册》上报并及时就地处理。
（2）动物间鼠疫监测：宿主监测。主要宿主和次要宿主密度监测。媒介监测。体蚤、巢蚤、洞干蚤和室内游离蚤的监测。病原学监测。
（3）各级监测单位，将监测的资料作认真的整理和分析，逐级上报上一级疾病预防控制机构（鼠疫防治专业机构）和同级卫生行政部门。
2.信息报告
（1）医疗机构发现疑似鼠疫病例，应立即向所在地的疾病预防控制机构或鼠疫防治专业机构报告；疾病预防控制机构或鼠疫防治专业机构在判定人间鼠疫或疑似人间鼠疫疫情后，按规定时限在2小时内进行网络直报。
（2）地方疾病预防控制机构和鼠疫防治专业机构是动物鼠疫疫情的责任报告单位。在判定发生动物鼠疫疫情后，责任报告单位在2小时内，进行网络直报。
（3）在开展鼠疫疫情监测期间，鼠疫监测数据由县级鼠疫防治机构随时报告，或按规定报告阶段性鼠疫监测数据，并视监测情况随时进行网络直报，报告间隔最长不得超过4个监测周期（28天）。发现异常情况时，相关数据及时进行网络直报。
3.鼠疫疫情的分级反应
发生人间或动物间鼠疫疫情时，疫情发生地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，作出相应级别应急反应。同时，根据鼠疫疫情发展趋势和防控工作的需要，及时调整反应级别，以有效控制鼠疫疫情和减少危害，维护正常的生产、生活秩序。具体参见《国家鼠疫控制应急预案》。
4.疫区处理
人间鼠疫疫区处理包括以下内容：确定疫区；建立临时指挥部；开展流行病学调查；隔离封锁；疫区消毒、灭蚤、灭鼠；检诊检疫；预防接种；尸体处理；疫区封锁的解除；总结报告。
（1）人间鼠疫疫区隔离封锁。凡确定为疑似鼠疫病人（或尸体）者，在病人（或尸体）排除鼠疫诊断之前，均需按鼠疫病人处理。
诊断为鼠疫病人（或尸体）的疫区，必须划定小隔离圈隔离封锁。以鼠疫病人（或尸体）所在住处为中心，将被污染的场所和邻舍划定为小隔离圈；小隔离圈内人员实行健康隔离。
肺鼠疫病人（或尸体）发生在人烟稀少、居住分散的山区或牧区时，只划定小隔离圈；发生在人口密集，居住较集中的地区时，必须划定大、小隔离圈；以鼠疫病人住处为中心，将所在村屯、街道等的一部分或全部划定为大隔离圈。
在人口密集地区，人间鼠疫多点同时发生时，根据病人分布可将整个村寨或几个村寨划定为隔离封锁区域。
鼠疫病人发生在旅途或医院时，先将病人所在车厢及车站或医院等被污染的场所迅速隔离封锁，立即与非污染场所人群分开。迅速查清鼠疫直接接触者，并就地隔离留验。
（2）人间鼠疫疫区处理原则。鼠疫病人、疑似鼠疫病人及其密切接触者，必须各自设立单独病房和隔离室并进行随时消毒。鼠疫病人中肺鼠疫、肠鼠疫病人各自设立单独病房。
肺鼠疫、肠鼠疫病人的小隔离圈内必须首先进行消毒；对咳痰、排泄污物等要随时消毒；大、小隔离圈或隔离区域内迅速灭鼠、灭蚤；所污染的场所、物品、炊具、食具等进行消毒或焚烧；各种物品禁止外运。腺型及其他型鼠疫隔离圈内灭蚤、灭鼠，病房及隔离室每天消毒１次。各型鼠疫隔离圈或隔离区域内的猫、狗实行管制和灭蚤。
疫区隔离封锁的同时，必须迅速开展流行病学调查，追查传染源，查清密切接触者、污染物品和污染范围。传染源为动物时必须按《鼠疫防治手册》规定处理；人剥食染疫动物被感染时，其动物的皮、油、肉、骨骼、污染的各种物品及场所必须进行消毒或焚烧。
鼠疫病人的尸体及其污染场所必须消毒，灭鼠、灭蚤，尸体消毒后就地焚烧或深埋，严禁举行葬礼。及时组织开展疫区内的消毒、灭蚤、灭鼠。
（3）乡（镇）卫生人员接到人间鼠疫疫情报告后，必须在１小时内赶赴现场，将病人和病家初步隔离封锁，对重危病人及时就地抢救治疗。立即向县级疾病预防控制机构和卫生行政部门报告。县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，必须在2小时内赶赴疫区，进一步确定疫情，检查完善初步隔离封锁措施并向上一级疾病预防控制机构报告疫情。
（4）初步诊断人间鼠疫病例的疫区封锁必须由县级人民政府决定。
（5）人间鼠疫疫区处理，在当地县级或县级以上人民政府领导下，组成有政府领导、卫生、公安、专业防治机构等有关人员参加的临时指挥部，其主要任务是落实疫区处理以及各项鼠疫防治措施，维护封锁地区的生产、生活秩序和治安。
（6）参加鼠疫病人抢救治疗人员必须登记，并实行健康隔离和预防性治疗；去外地时，所到地区疾病预防控制机构必须协助追踪，并实行留检措施。
（7）人间鼠疫疫区小隔离圈内的人员及其健康隔离人员，在封锁隔离期间一律不得外出，严禁与其他人员接触，专业人员每日检诊２次。
（8）人间鼠疫大隔离圈，经疫区处理达到标准后，圈内的居民可有组织地进行生产活动；但需由专业人员对圈内的所有人员每日检诊２次，直至解除隔离封锁为止。
二、流行性出血热
（一）基本理论