第4章 传染病的预防与控制 (12)
③加强对血液及血液制品的管理，做好制品的HBsAg检测工作，阳性者不得出售和使用。非必要时不输血或血液制品。漱洗用品及食具专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。保护婴儿切断母婴传播是预防重点，对HBsAg阳性尤以HBeAg亦呈阳性的产妇所产婴儿，出生后须立即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及（或）乙型肝炎疫苗。
（3）保护易感人群
①甲型肝炎。人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者具有一定程度的保护作用；主要适用于接触甲型肝炎患者的易感儿童。剂量每斤体重0.02～0.05ml，注射时间愈早愈好，不得迟于接触后7～14天。甲肝活疫苗的研究已取得重大进展，不久即用于甲肝预防。
②乙型肝炎。乙型肝炎特异免疫球蛋白：主要用于母婴传播的阻断，应与乙型肝炎疫苗联合使用。亦可用于意外事故的被动免疫。乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙肝疫苗：主要用于阻断母婴传播和新生儿预防，与乙型肝炎特异免疫球蛋白联合使用可提高保护率。亦可用于高危人群中易感者的预防。
（三）基本技能
1.监测
（1）疫情监测：除常规的疫情报告外，还应逐步推广抗-HAVIgM和抗-HBCIgM等特异性血清学诊断，尤其是监测点更要做好病例分型诊断报告。
（2）人群免疫水平监测：在监测区选择有代表性健康人群进行人群甲、乙等型病毒性肝炎的免疫水平监测，每2～3年1次，每次每个监测点不少于300人。
（3）流行因素监测：在进行个案调查，掌握“三间分布”特征的基础上，有目的地进行病例对照调查，分析其主要流行因素并开展有针对性的监测，如海（水）产品的甲肝病毒污染状况的监测、乙肝“医源性传播”的监测、献血员的丙肝监测等。
（4）免疫预防效果的监测：系统地收集疫苗接种、宣传教育等防制措施的数据，对比分析和评价其效果。
2.预防与控制
（1）协助卫生行政部门制订病毒性肝炎尤其是甲、乙两型肝炎的防治预案，并负责技术指导。
（2）甲、乙肝疫苗的免疫接种应做好以下工作：制订免疫方案并协助卫生行政部门组织实施；开展宣传教育；按照有关法规管理疫苗，把握免疫对象及其数量；对接种工作实施质量控制，提高接种率，确保安全接种；开展免疫监测，评价预防效果。
（3）协助有关部门落实综合防制措施：传染源管理，抓好病人的隔离治疗。切断传播途径，对甲型和戊型肝炎主要是切断“粪－口”途径；对乙型和其他型肝炎重点是切断母婴传播和医源性传播。
（4）散发和暴发疫情的调查处理。
二、麻风病
（一）基本理论
1.麻风病是由麻风分支杆菌感染所引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤和周围神经，严重者可累及深部组织和内脏器官。麻风虽然很少引起死亡，但可导致肢体残废和畸形，使患者丧失劳动力。麻风病可发生在任何年龄，男女均可发病。麻风既不胎传，也不遗传。
2.抗麻风化学药物联合治疗（MDT）是采用2种或2种以上作用机制不同的有效杀菌性化学药物治疗。在目前的MDT方案中，必须包括强力杀菌药物利福平。
3.麻风病MDT复发是指成功地完成了规定疗程MDT的病人，在监测期或其后又出现新的麻风体征和症状者。
4.持久菌是潜藏在麻风病人深部组织的休眠菌，不受有效药物的杀灭作用。WHO推荐的MB-MDT方案，尽管杀菌作用很强，在短期内能杀灭菌群中的耐药变异菌和敏感菌，但不能解决麻风持久菌问题。
5.完整菌是指菌体完整，染色均匀的正常形、超过1／2的短杆形，延伸形细菌。非完整菌为菌体断裂，染色不均匀的颗粒形、小于1／2的断裂形、双球形、念珠形等。
6.麻风反应是指在麻风病的慢性过程中由于某种免疫状态的改变，而突然发生的病情活跃或加剧，如原有的皮损红肿、扩大，骤然出现许多新皮损，或有剧烈的周围神经肿胀、疼痛，虹膜睫状体炎、淋巴结炎、****炎或发热等全身症状。麻风反应可以是麻风病的初发症状或是复发的首发症状，又是各型麻风病演变的重要因素之一。
7.Ⅰ型麻风反应属迟发型变态反应，属对麻风菌的细胞免疫反应。主要发生于界线类（BT、BB、BL）麻风患者，包括升级反应（逆向反应）和降级反应。升级反应时病变向TT端变化，降级反应时向LL端变化。临床表现为原有皮损红肿扩大和（或）出现新的皮损；常伴有神经炎，浅神经干表现为突然粗大疼痛。原有麻木区扩大，又出现新的麻木区。旧的畸形加重，又可发生新的畸形。
8.Ⅱ型麻风反应又称麻风结节性红斑（ENL），是麻风抗原和相应抗体相结合的免疫复合物反应，属体液免疫反应，主要发生于LL或BL病人，未经治疗、治疗中、治疗后均可发生，且随抗麻风治疗其发生率逐渐上升，尤其在治疗7～12个月后，反应发生较快，组织损伤较严重。主要为疼痛性的结节性红斑，新旧损害此起彼伏在一个病人身上同时存在，严重者可出现水疱甚至破溃；可出现多形红斑或坏死性红斑；神经粗大和触痛；鼻黏膜充血、水肿或糜烂；淋巴结肿大、疼痛；****附睾炎；骨膜炎；虹膜睫状体炎；不同程度的全身症状，如畏寒、发热等。
9.混合型麻风反应，系由细胞免疫反应和体液反应同时参与的一种混合型反应。主要发生于界线类麻风。其临床表现兼有Ⅰ型麻风反应和Ⅱ型麻风反应2型的症状。
10.麻风周围神经炎是麻风周围神经损害过程的早期阶段，由神经内免疫反应、肉芽肿浸润、物理机械损伤等综合因素造成，早期具有可逆性，分为急性周围神经炎和无痛性周围神经炎。急性周围神经炎为突然出现不同程度的神经疼痛和触痛，可在短时期内发展为受累神经支配的感觉和运动功能丧失；无痛性周围神经炎为发生不被病人察觉，无任何自觉症状，神经损害呈潜进性进展导致神经功能呈渐进性减退。
（二）基本知识
1.病原学
麻风杆菌是由挪威学者汉森于1873年首先发现。麻风杆菌生长速度慢，其对数期生长世代时间需11～13天。麻风杆菌经紫外线照射30～60分钟或经日光直射2小时即完全失去活力；在60℃，10～30分钟即完全失去活力。
2.流行病学 潜伏期通常为2～5年，最长可达10余年。麻风病的传染需要具有传染源、传播途径和易感个体3个环节，自然和社会2个因素。
（1）传染源：未经治疗的麻风病患者，主要是多菌型（MB）患者，尤其是皮肤及黏膜损害处含有大量的麻风菌。细菌常随破损的皮肤和鼻分泌物排出体外引起传播。
（2）传染方式和途径：主要传染方式是通过长期密切接触或经飞沫传染，其次是间接传染。皮肤和呼吸道是麻风侵入的主要途径。呼吸道是麻风菌的主要入口，特别是当这些部位的黏膜有破损时，更有利于麻风菌入侵。
（3）易感个体：绝大多数人对麻风菌具有特异性的免疫力，在麻风菌侵入后能迅速建立有效的免疫反应，将麻风菌杀死而不发病，只有很少部分人对麻风菌易感。
（4）自然因素：热带、亚热带及高原地区的麻风发病率较高。
（5）社会因素：社会因素对麻风的传染有很大影响，并通过麻风流行的3个环节影响麻风的流行。
3.麻风的症状
皮肤症状：斑疹（包括红斑、浅色斑、色素缺乏斑、色素沉着斑、靶型斑），丘疹，结节，斑块，弥漫性浸润（包括浅在性弥漫性浸润、深在性弥漫性浸润），结节性红斑（ENL），溃疡，疱疹，萎缩，瘢痕，皲裂及鱼鳞病样改变，毛发脱落，局部闭汗，甲板增厚、粗糙、变色、失去光泽及破裂。神经症状：形态变化，神经粗大、神经脓疡与钙化、神经纤维化；神经功能障碍，浅感觉障碍、神经痛、运动障碍、营养性障碍、循环障碍。
4.麻风的分类
光谱免疫分类（五级分类法）法，即免疫力最强的TT和免疫力最弱的LL麻风之间，存在着很多免疫力和稳定性不同的界线类麻风。结核样型（TT）、界线类偏结核样型（BT）、中间界线类（BB）、界线类偏瘤型（BL）、瘤型（LL）、未定类（I）。未定类麻风免疫力各异，查菌阴性者多演变TT，部分可自愈；查菌阳性者多演变界线类麻风，部分可演变为LL。
5.麻风的诊断标准
浅感觉障碍与闭汗；周围神经粗大；皮肤涂片或组织病理中查到麻风杆菌；特异性的组织病理变化。麻风病诊断一般具备上述二项或二项以上要点，可诊断为麻风（TT）；若周围神经不粗大，皮损无明显的浅感觉障碍和闭汗，但皮肤查菌为阳性，可诊断为麻风（早期LL）；患者仅有局限性皮肤麻木、闭汗和周围神经粗大，查菌阴性，在排除其他周围神经疾病后，可诊断麻风（纯神经炎型）；患者确有浅感觉障碍和（或）闭汗和浅色斑或淡红斑，无神经粗大，皮肤查菌阴性，且病理无特异性改变者，在排除其他疾病后，也能诊断为麻风（I）。
6.麻风的联合化疗
WHO于1981年推荐对麻风病采用联合化疗（MDT）。目前用于麻风MDT的分类方法：多菌型（MB）：包括五级分类法中的LL、BL、BB病例以及皮肤涂片查菌阳性的任何其他类型的患者。少菌型（PB）：仅包括五级分类法中皮肤涂片阴性的TT、BT及I患者。任何病人只要皮肤涂片查菌阳性均按MB方案治疗。
WTO MDT方案：MB（成人）：利福平600mg每月1次，监服；
氨苯砜100mg／日，自服；氯法齐明300mg每月1次，监服和50mg／日，自服；疗程24个月。PB（成人）：600mg每月1次，监服；氨苯砜100mg／日，自服；疗程6个月。15岁以下各年龄组药物剂量见《麻风防治手册》。
麻风联合化疗药物的常见毒性反应和副作用：氨苯砜（DDS）：轻度溶血性贫血、药疹、粒性白细胞减少及肝肾功能损害等。氯法齐明（B-633）：长期服用可出现皮肤色素沉着、皮肤干燥各鱼鳞病样变化；胃肠道不适，如腹泻、腹痛等。利福平（RFP）：肝脏损害、流感样综合征、肾脏损害、皮肤综合征和血小板减少等。
7.MDT的疗程
MB用RFP、B-663和DDS治疗，疗程24个月。每月自服药物不得少于20天，否则此月不计入疗程。一年中至少服药8个月，连续中断治疗超过4个月者须重新计算疗程开始治疗。24个月疗程可在36个月内完成。每年服药时间少于8个月者为治疗不规则。
PB用RFP和DDS联合治疗，疗程为6个月。每月自服药物不得少于20天，否则此月不计入疗程。6个月疗程可在9个月内完成。连续中断治疗3个月及以上者，须重复6个月疗程。
8.麻风病临床治愈标准
完成治疗的病例在监测期间活动性症状完全消失，且皮肤查菌阳性者待阴性后每3个月查菌1次，连续2次持续为阴性者，以及皮肤查菌阴性者在活动性症状完全消失后皮肤查菌仍为阴性者为临床治愈，即不列为现症病例登记和统计。
9.麻风病MDT复发 麻风病MDT复发的诊断标准：各型麻风患者经规定疗程的MDT治疗后，显示正常的疗效，在监测期或达临床治愈标准后又出现下列情况者可考虑为复发。
（1）PB完成WHO PB-MDT方案治疗6个月，至临床治愈标准后又出现新的麻风症状和体征者。
（2）MB完成WHO MB-MDT方案治疗2年后，又出现下列情况之一者
①已达临床治愈标准后出现新的活动性麻风皮损，或虽未达临床治愈标准，但其病情趋向静止后原有皮损再活动，如浸润加剧和皮损扩大者。
②皮肤涂片查菌持续阴转后又重现抗酸杆菌，且任一部位查菌菌量≥2+者，或任一部位皮肤涂片查菌较前增加2+或2+以上，或有染色完整菌者。
③皮损活检的组织病理学检查又显示活动性麻风特异性病理改变，或抗酸染色AFB较前增加和有染色完整菌者。
④足垫接种证实有活菌者。
MDT的复发原因：MDT复发的主要原因是持久菌和治疗不足。菌量高的MB病人，其持久菌也多，导致复发的危险更大。PB的复发主要是分型错误，即将MB分类为PB，或将查菌阳性的PB用PB-MDT方案治疗，实际上也是由于治疗不足所致。在临床分型可疑时，尽量采用MB方案治疗。
MDT复发的临床特点：麻风复发的临床表现主要为出现新皮损和（或）原有皮损的再活动。在消退性老损害的基础上，或在外观正常的部位出现新的活动性漫润性红斑、丘疹、结节等。MB麻风的复发，细菌学复发先于临床复发，因此在监测复发中皮肤涂片查菌十分重要。眼麻风瘤出现可能是麻风复发的征象。复发患者往往发生型别的变化，且多向LL端演变。对疑为MDT复发的病例，须做病理检查。活检皮损应选择新发的活动性损害，观察其组织像和抗酸染色作复发评价。