第6章 慢性非传染性疾病预防与控制 (2)
“知己”健康管理模式是以WHO倡导的健康“四大基石”为理论依据，以“饮食、运动、能量平衡促进健康”为理念，以能量监测仪和《生活方式疾病综合防治管理软件》为高科技手段，对健康人群、亚健康人群和疾病人群提供与生活方式相关的慢性非传染性疾病进行系统的、互动的、个性化的健康管理的一种诊疗服务。慢性病防治要把预防与控制代谢紊乱及其引起的慢性病作为主要矛盾和突破口来抓。
（二）基本知识
1.量化管理对象 社区卫生服务站已确诊登记、建档的高血压和糖尿病病人；糖代谢异常者；高血压。所有管理对象都必须具有一定的文化基础，依从性好。
2.管理内容
（1）健康教育：健康教育作为开展量化管理前的必修课，具有重要的意义。在强化管理期内进行课堂讲座不少于3次，每次不少于1小时。健康教育内容包括：人类健康四大基石、相关慢性病概况及综合防治方法、能量平衡与饮食运动治疗知识，必要时增加专业医学知识，如相关慢性病的并发症与控制、合理用药等。讲课具体内容的安排应该适应管理流程的需要。
（2）管理监测：将被管理者膳食日记中记录的每日摄入食物的种类和数量录入管理软件转换为摄入的能量，用能量监测仪检测每日的总消耗量和运动消耗量，据此监测被管理者每日的能量平衡情况。定期做相关的生化检验和体检，进行病情监测。
（3）个体指导：用管理软件进行系统的跟踪服务，提供一对一的量化性指导。每次个体指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的心理疏导，及时解决。指导时间每次以20～30分钟为宜。指导时要从服务对象最需解决的问题入手，要细致、耐心、因人而异，方法上要由浅入深，循序渐进。
（三）基本技能
1.管理流程及方法
（1）强化期：管理的前3个月为强化期。个体指导的频次为第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3个月每月1次。
①第一周，建立电子档案，录入被管理者的一般情况，了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及血糖并做好记录，如果被管理者有近1周内的相关化验检查结果（如血糖、血脂等），则以最近的生化检查数据为准。注意：建档日期与带机日期为同一天（仪器的日期与电脑的日期一致）。建档内容一定要准确，输错后不能够修改，也不能够删除。指导被管理者正确记录日常膳食日记。指导管理者正确使用能量监测仪及佩戴方法、佩戴时间和保管方法。
②第二周，检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法；
检查运动消耗量，做运动量评价并给出适宜运动量；开出首诊饮食运动处方，保证总量平衡，营养素大体平衡；了解其他生活习惯。
③第三周，进一步指导患者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记；检查膳食、运动处方执行情况并作适当调整，督促改正不良习惯（戒烟、限酒等）。
④第四周，教给患者食物交换份知识；根据病情和能量平衡情况第二次调整饮食和运动处方；医患双方互动，达到患者认同，指导患者自我管理；病情监测，相关项目复查。
⑤第六周，作进一步规范饮食和运动的要求，按阶梯式来不断提高饮食和运动的质量，如根据患者口味应用食品交换份进行科学配餐，提供详细膳食食谱来确定饮食的结构、量，第3次调整饮食和运动处方，达到能量平衡；纠正其他不良习惯（烟、酒、夜生活等）；根据病情进行心理调整。
⑥第八周，严格把握能量平衡状况；指导合理用药和正确使用保健食品；相关项目复查。
⑦第十周，建立起健康的生活方式；饮食达到合理：包括饮食量、饮食结构、餐次、烹饪方法、特殊病情注意事项；运动达到合理：包括运动量、运动时间、运动频率、运动方式、不同疾病的运动禁忌；根据病情控制情况酌情减药。
⑧第十二周，病情监测，收集数据，填写病例随访调查表（3个月）；阶段评估，作总结性的指导；组织患者间交流，以依从性好、病情控制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗对象；患者强化期结束，转为巩固期进行持续管理。
（2）巩固期（第4～12个月）：3个月至少1次。检查、巩固强化管理期的成果，指导长假期、婚丧喜庆、旅游、患病等的健康行为，防止病情反弹，并填写病例随访调查表，作一年的阶段评估。
2.糖尿病的量化管理
（1）目的：有效控制血糖水平，延缓并发症发生。
（2）饮食管理：总量确定的原则，因人而异，量出为入，能量平衡。标准体重者摄入等于总消耗量；超重肥胖者：摄入＜总消耗量；消瘦体型者：摄入＞总消耗量。应用计算机软件制订具体食谱。食谱特点：能量平衡，营养素平衡，维持血液酸碱平衡。调整原则包括：总量调整，由多到少，最大不超过±500千卡；主食调整：由细粮到粗细搭配；蛋白质的调整，由粗蛋白到精蛋白；脂肪调整，避免油炸、减少炒菜，增加凉拌、蒸煮菜；餐次调整，由少到多；饥饿时加餐选用粗杂粮代替细粮，如绿豆粥、赤豆粥、玉米粥、燕麦片、荞麦面、白米绿豆海带饭等，还可以选择低热量、高容积的蔬菜，如南瓜、黄瓜、番茄、芹菜等；烹饪方法，洗、切、蒸、煮、炒、炸的指导（详见饮食疗法）。
（3）运动管理：确定运动量。70岁以上250千卡，70岁以下300千卡为有效运动量。确定运动方法包括运动方式选择；时间选择；运动注意事项，运动禁忌证。运动调整原则，运动量以250、300千卡为基数，最大不超过500～600千卡，不断分析运动方法是否正确以便调整，或按阶梯式运动处方执行。
（4）用药管理：严格执行用药原则，合理用药；减药指征：根据病情或化验指标连续3次为正常者开始减药；减药原则：小剂量（1／2片开始）逐渐减药，密切观察，如有反弹，经综合分析适当调回前次用药量；减药顺序，中午、晚上、早晨，每次减药应遵守减药指征；减药时间因人因病情而异，长短不等。
（5）监测管理：饮食、运动治疗监测记录，每日1次；症状、体重、血压、腰围、臀围、腹围、血糖（末梢血）每1～2周1次；血糖、尿常规、尿酸每半月至1个月1次；糖化血红蛋白、血脂每2～3个月1次；根据不同病情做其他检查。
（6）个体指导结果小结：包括症状检测指标的动态；饮食、运动监测结果的评估；认知水平及行为改变、心理状态调整状况；用药剂量、费用的情况。
3.高血压的量化管理
（1）目的：控制血压波动，防止和延缓心、脑、肾的并发症，最大限度降低心脑血管病致残和致死的总危险。
（2）饮食、运动管理的原则：同糖尿病，但应注意少盐、高钙、高钾膳食。
（3）用药管理：严格执行用药原则，合理用药；减药指征：血压控制在140／90mmHg以下1～3个月，试用小剂量，逐步减少服药种数和剂量，维持血压不波动。
（4）监测管理：饮食、运动疗法实施情况，每日记录；血压至少每周监测1次；体重、腰围、臀围，每2周测量1次；血脂、尿素氮、尿酸、肌酐、肾脏B超检测，每3个月1次；心电图、眼底检查，每半年至1年1次；尿微量白蛋白，酌情检测。
第二节 常见慢性病的预防与控制
一、高血压
（一）基本理论
1.高血压的流行特征
高血压患病率在世界各国均很高，其患病率往往与工业化程度相关，也有一定的种族差别。目前欧美高血压患病率在10％～20％，亚洲10％～15％，非洲3％～10％（南非除外）。我国卫生部和中国医学科学院自1959、1979和1991年3次组织的全国性血压普查结果显示，在我国15岁以上人群中高血压患病率呈现北高南低，城市高于农村。高血压的人群分布特征也比较明确，患病率随年龄的增加而上升，60岁以前，男性高于女性，60岁以后女性高于男性，血压上升幅度最大的年龄段是35～65岁。高血压已经成为我国居民的头号杀手，高血压发展到后期，会引起严重并发症，患者往往死于脑血管病、冠心病或者高血压性心脏病等疾病。中国居民2002年营养与健康状况调查结果显示，我国18岁及以上成人高血压患病率为18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000万，全国高血压患者达1.6亿多人。
2.高血压的危险因素 高血压是由诸多危险因子相互作用而形成的一种慢性疾病，一般认为遗传因素大约占40％，环境因素大约占60％。
（1）已确定的危险因素
①超重和肥胖，大量研究证实，肥胖或超重是血压升高的重要危险因素。肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的2～3倍。成人肥胖者中也有较高的高血压患病率，超过理想体重20％者患高血压的危险性是低于理想体重20％者的8倍以上。60％以上的高血压病人伴有肥胖或超重。
②膳食中的钠、钾，研究证实摄入过量的钠是高血压发病的重要原因。流行病学资料显示不同地区人群血压水平和高血压患病率与平均食盐摄入量显著相关，在摄盐较高的人群中减少每日食盐摄入量可使血压降低。钾摄入量与血压呈负相关，一些实验性研究也证实膳食限钠、补钾可有效地降低血压。
③饮酒，长期大量饮酒是高血压的重要危险因素，可能与饮酒促使皮质激素、儿茶酚胺水平升高有关。
④遗传因素，1991年全国高血压患病情况抽样调查发现父母高血压史对子女血压水平和高血压患病率有影响。在调整年龄后，有家族史的子女比无家族史者的血压水平和高血压患病率明显升高，约为无家族史者的2倍。父母均有高血压者的血压水平和高血压患病率比父母一方有高血压者明显升高。
（2）不确定的危险因素
①膳食钙，饮食中钙摄入对血压的影响有争议，一些流行病学研究认为饮食钙与血压呈负相关。但是，不少学者持有反对意见。
②避孕药，服避孕药妇女血压升高发生率与服用时间长短有关。在终止服药后的3～6个月，血压常恢复正常。
③吸烟，吸烟与高血压的关系，目前认识尚不统一。
④体力活动，有规律的、有一定强度的锻炼和体力活动与血压水平呈负相关。
⑤精神紧张和应激，流行病学调查发现长期从事精神高度紧张的职业，如脑力劳动者、驾驶员、收银员等，发生高血压的危险性较高，一旦离开高度紧张的环境，经过一段时间的休息后，症状和血压可获得一定改善。
（二）基本知识
1.高血压概念
高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征。《中国高血压防治指南（2005年修正版）》将高血压定义为：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。
2.高血压分类 高血压分为原发性和继发性2大类，原发性高血压占高血压患者总数的95％。
3.高血压分级 按血压水平将高血压分为1、2、3级。