第6章 慢性非传染性疾病预防与控制 (3)
4.高血压累及的器官及并发症 长期高血压会引起全身小动脉病变，造成心脏、脑、肾脏和视网膜等器官的缺血，不仅使其发生器质性病变，同时还可能并发较严重的疾病如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭等。
5.高血压的诊断依据 血压值。高血压是心脑血管疾病的重要病因和危险因素，亦是导致其死亡的主要原因之一。
（三）基本技能
1.血压的测量 由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。社区干预适合采用以下2种方法评价血压水平。
（1）诊所偶测血压
①被测量者至少安静休息5分钟，测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。
②被测量者取坐位，裸露右臂，肘部置于与心脏同一水平。血压计0点应与心脏同一水平。使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80％上臂。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。
③使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量，测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg，然后以恒定速率（每秒2～6mmHg）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。
④收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）时的水银柱凸面的垂直高度。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。
（2）自我测量血压：自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本相同。可以采用水银柱血压计。一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135／85mmHg为正常上限参考值。
（3）注意事项：血压计要定期校对，血压值为2次测量读数的平均值，2次测量间隔为2分钟。
2.高血压的防治策略与措施
（1）防治策略：全人群策略是以全社会人群和全体社区居民为对象，通过健康教育、卫生宣传和具体指导来实施。全人群策略的制定必须与国家宏观卫生工作方针相一致，必须与当地的社会经济水平相一致。
高危人群策略是指对有发病危险因素的群体和社区居民进行预防。高危人群策略首先要检出高危个体，采取有针对性的预防措施，纠正其高危因素。
病人防治策略对已发现的高血压病人进行积极的治疗和随访，稳定其病情，防止并发症的发生。
（2）防治措施
①一级预防。目的：提高全人群高血压知晓率，预防高血压的发生。措施：主要对全人群开展健康教育，要求各社区卫生服务站每年对辖区内的居民开展1次以上的高血压防治知识讲座。市CDC和各乡镇卫生部门结合全国高血压日开展不同形式的宣传活动，如在主要场所设点，聘请心血管疾病防治专家，现场解答咨询者提出的有关高血压防治方面的问题、免费为咨询者测量血压、发放与当年高血压宣传主题内容相关的宣传单、发放标准盐勺等。要求各社区卫生服务站根据宣传主题内容出一期黑板报，向辖区居民宣传高血压防治知识。通过开展多种形式的宣传活动，让更多的居民了解防治高血压方面的知识，如少吃较咸和较油腻的食物、多吃蔬菜和水果、将体重控制在正常范围、最好每天坚持锻炼30分钟或参加一些体力劳动、保持良好的心态、戒烟限酒等，不断提高居民的高血压知晓率，逐步降低高血压的患病率。
②二级预防。目的：高血压的二级预防就是纠正高血压高危人群的危险因素，尽早发现高血压病人，并及时诊断和治疗。措施：主要采取的预防措施有以下几个方面。
第一，针对有高血压危险因素的人群开展健康教育。如社区卫生服务站每年至少组织1次有高血压家族史的、体重超重和肥胖的以及60岁以上老年人开展预防高血压的知识讲座，不定期播放防治高血压的录像，对前来就诊的有高血压危险因素的患者发放高血压健康处方等。
第二，在社区卫生服务站执行首诊测血压制度，要求社区医生对35周岁以上首诊病人或6个月未测量过的复诊病人测血压率达到100％。
第三，开展高血压筛查。要求每个社区卫生服务站每年开展一次高血压筛查工作，目标人群为各社区卫生服务站辖区内35周岁以上居民，筛查数量为上述人群的10％。筛查方法为：通知预约筛查对象在规定时间内到辖区内社区卫生服务站，社区医生为其规范测量血压并做好记录。对血压高于正常值者，再次预约其不同日来测量血压，如3次不同日测量的血压值均高于正常值，则诊断其为高血压。
第四，定期对60岁以上老年人进行免费体检。要求各社区卫生服务站每年对辖区内的60岁以上老年人进行一次免费体检，体检率须达到该人群的80％以上。高血压确诊的方法同上。对在35周岁首诊测血压、高血压筛查和60岁以上老年人体检时发现并确诊的高血压患者，社区医生必须为其建立疾病档案，并按照中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心于2005年下发的《高血压防治方案》中的要求对其进行管理。
③三级预防。目的：高血压的三级预防又称临床预防和康复性预防。目标是防止病情恶化和并发症的发生，选择合理诊疗方案，促进康复，提高生活质量。措施：主要采取的预防措施有以下2个方面。
第一，开展健康教育和健康促进。对高血压患者有针对性地发放健康处方、播放预防高血压录像和宣传材料。社区医生应了解高血压个体的行为习惯和生活方式，对其存在的危险因素给予纠正。指导患者正确自测血压，规律服药，督促其定期化验检查，逐步提高患者的依从性。
第二，对高血压患者的个体化管理。社区医生为辖区内高血压病人建立疾病档案，建档率达到80％以上。按照中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心于2005年下发的《高血压防治方案》中的要求对高血压病人进行系统管理，管理率为50％以上。
二、冠心病
（一）基本理论
1.冠心病的流行特征
自20世纪50年代以来，冠心病已成为危害人类的一种主要慢性非传染性疾病。1996年全球有700万人死于该病，占死亡总数的14％，但在发达国家中有1／3的死亡归因于冠心病，是第一位死亡原因。在国内，冠心病的发病率和死亡率具有明显的地区差别，呈现北方高于南方的特征。冠心病的发病率随年龄的增加而增加，各年龄组冠心病的发病率和死亡率均为男性高于女性。同发达国家相比，我国冠心病的发病率和死亡率属于较低水平，但近30年来逐渐升高。
2.冠心病的危险因素
很多研究证实冠心病是一种多危险因素所致的慢性病。这些因素大致可分为5大类：致病性危险因素，包括吸烟、高血压、高胆固醇血症和血糖升高；斑块负荷作用；条件性危险因素，包括三酰甘油、载脂蛋白、同型半胱氨酸血症等；促发性危险因素，如超重和肥胖、长期静坐、冠心病家族史等；易感性危险因素，如左室肥厚等。
（二）基本知识
1.冠心病概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
2.冠心病类型 1979年WHO将冠心病分为以下5种类型。
（1）无症状心肌缺血：患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、扁平或倒置等心肌缺血的客观证据；或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。
（2）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。
（3）心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞造成心肌急性缺血坏死所致。
（4）缺血性心肌病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。
（5）猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电解质紊乱，引起严重的心律失常所致。
3.诊断依据 心电图、放射线核素检查、超声心动图、检测血心肌坏死标记物及冠状动脉造影等。
（三）基本技能
1.防治策略
以健康教育为首要措施，预防工作应从儿童抓起。预防冠心病的策略包括一般人群预防（社区预防）和高危人群的预防。在三级预防中，重点应放在一级预防上，提高二级和三级预防水平，以控制和降低冠心病的发病率。
2.防治措施
（1）一级预防：目的是提高居民对冠心病危害的认识，提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和体力活动；提倡膳食平衡，预防和控制肥胖，降低冠心病的发病率。措施是开展全人群的健康教育。社区卫生服务站每年为辖区内居民开展一次冠心病健康知识专题讲座。
（2）二级预防：目的是早发现、早诊断、早治疗，防止症状发作和病情加重。措施是通过社区门诊、60岁以上老年人健康体检、疾病监测等措施，发现和掌握冠心病病人。
①社区门诊。社区医生在日常诊疗服务中及时发现前来就诊的病人中有冠心病危险因素者或冠心病症状者，建议其去上级医院做相关检查，及时收集反馈信息。
②60岁以上老年人健康体检。社区卫生服务站对辖区内60岁以上老年人每年进行一次体检，体检率须达到该人群的80％以上。发现有冠心病危险因素者或冠心病症状者，建议其去上级医院做相关检查，及时收集反馈信息。
③冠心病监测。目的是了解当地冠心病的发病情况，为各级政府制订防治策略提供科学依据。方法是在各级医疗单位中开展冠心病报病工作，各级责任报告单位的医生在从事医疗活动的过程中将新发现的冠心病病人，填写相应报告卡，各级医疗单位负责报病的科室负责收集卡片，每月定期上报市CDC，市CDC将上报的冠心病卡片进行整理审核后录入数据库，并按照新发冠心病病人的户籍将其名单反馈给户籍所在地的社区卫生服务站。社区医生则为其建立疾病档案，并进行随访管理。
（3）三级预防：目的是控制和减少冠心病相关事件的发生。措施是对已诊断的冠心病病人进行跟踪随访。社区医生为已掌握的冠心病病人建立疾病档案，建档率应达到已登记的冠心病病人总数的80％以上，每年至少随访4次。管理率达50％以上。
三、脑卒中
（一）基本理论
1.脑卒中的流行特征
我国16省市脑卒中MONICA方案研究结果显示，脑梗死发病率北方高于南方，脑出血的比例南方高于北方。人群分布为男性高于女性，男女发病率和死亡率均随着年龄增加而上升，在50岁后呈大幅上升趋势。农村发病率明显高于城市人群，体力劳动者明显高于脑力和其他劳动者。
2.脑卒中的危险因素
（1）高血压：大量证据表明，无论是收缩压升高还是舒张压升高，都是脑卒中的一个最重要的独立的危险因素。脑卒中发生的危险性与血压的升高程度呈明显正相关。
（2）心脏病：各种原因所致的心脏损害也是脑卒中的重要危险因素。在任何血压水平上，有心脏病者患脑卒中的危险性增加2倍以上。风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病和先天性心脏病等均可增加脑卒中的危险性，特别是缺血性脑卒中。