第5章 常用乙肝诊断知识 (1)
实验室诊断
1. 肝功能指哪些项目
有了上面的初步认识,我们就可以知道,肝的功能不是指具体哪一个指标,更不是指“转氨酶”GPT(或ALT)一项。肝功能检测应该是指所有能够反应肝各项功能的项目的总称。正因为这样,我们平时医院所见到的肝功能全套,其实也不全,只是包括了一些比较常见的反映肝损伤、蛋白合成以及胆红素代谢的十多项检查项目。而有些医院还有所谓的“大肝功”,“小肝功”,那就是指这些项目中做得多一些就是“大肝功”,精选版就是“小肝功”。完整的肝功能检测应该至少覆盖反映上面所讲的物质代谢功能、生物转化功能和分泌排泄功能等指标。
2. 酶学检查释疑
实际上,按照我们前面的定义,酶学检查并不是直接反映肝功能的指标。也就是说,即使酶学检查不正常,肝的功能可能还是正常的。酶学检查反映的是肝细胞的损伤情况,换一句话说,酶学检查的指标越高只能说该患者的肝损害程度越严重,而不是说肝的功能越糟糕。
那么酶学检查又包括哪些项目呢?酶学,我们是抽血检查,所以更加严格地说是血清酶学检查,也就是说我们通过检测血清中某种酶的活度来判定肝是否有损伤。那么为什么酶学可以反映肝的损伤情况呢?我们又要从一些基础知识开始说起。
肝是人体含酶最丰富的器官,酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。肝细胞中所含有的酶存在于肝细胞中,当肝细胞受到损伤时,细胞内的酶就跑到血液中去了,从而使这些酶在血清中的活性升高。这一类酶的代表有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等项目。还有一些酶是由肝合成的,比如凝血酶,如果肝严重受损害时,合成酶的能力下降,这时这类酶的活性也就下降了。另有一些酶是从胆汁中排出的,当胆道系统阻塞后,排泄受阻,那么这些酶就只能跑到血清中去了,使得血清中这些酶的活性升高,这一类酶的代表有碱性磷酸酶(ALP)。
3. 什么是GPT和GOT
大家印象最深的一定是GPT了,一说GPT不正常,就怀疑是不是得肝炎了。那么,GPT到底是什么?为什么GPT不正常就认为是得肝炎了呢?
如果你去看现在的肝功能检查项目,已经找不到GPT了。GPT到哪里去了?其实GPT还是在项目中的,只不过现在根据一个国际酶学的命名标准,GPT改名了。大名鼎鼎的GPT现在更名为ALT,中文全称就是丙氨酸转氨酶。ALT主要分布在肝,其余在肌肉、肾脏中也有分布。ALT是反映肝细胞损伤最灵敏的酶学检测项目,正因为这样,ALT也就是GPT升高,就提示肝细胞发生了损伤,至于是不是得肝炎那还得具体事例具体分析,不能一概而论。
那么GOT呢?首先声明,GOT也改名了,改为AST,中文全称是天冬氨酸转氨酶。和ALT一样,AST也是反映肝损伤程度的一项指标,那么它和ALT有什么区别呢?首先,我们要理解,这些指标都是间接反映肝损伤的实验室指标,因此,每项都不能完全代表肝的损伤情况,不同的项目有不同项目的优点和缺点,因此,我们要结合起来看待这些指标。前面我们提到,ALT的优点是灵敏度高,也就是说只要有轻微的损伤,ALT就能反映出来。其次是主要分布在肝中,其他部位分布少,因此如果ALT明显升高,我们有很大的把握说,肝受到了损伤。那么AST呢?AST对于肝细胞的损伤,灵敏度不如ALT,而且AST主要分布在心脏的肌肉中,其次才是肝等部位。也就是说特异度也不如ALT好。那么我们为什么还要检测AST呢,这时因为AST主要存在肝细胞中的一种叫做线粒体的地方,而ALT主要存在线粒体之外,而线粒体只有在严重的肝细胞损伤时,线粒体膜才会明显损伤。正因为这样,如果在肝损伤严重的患者中,AST会进一步升高,甚至于高过ALT。说到这里大家应该明白了,ALT是主要反映肝损害的指标,而AST明显升高说明肝损害明显。
4. 是不是转氨酶升高就一定是病毒性肝炎
这是一个大家经常遇到的疑问。通常大家认为转氨酶升高,就是急性肝炎,有传染性,就需要隔离,而且往往认为转氨酶越高,肝炎的传染性也就越强。其实这些说法是不准确的,缺乏科学的依据。
首先,我们知道转氨酶分布在肝,心脏,肾脏,以及肌肉中,其中只要有一处受到损伤,转氨酶都会升高,因此并不是说转氨酶高就一定是肝出了问题。其次,引起肝功能损伤的原因又有很多种,其中病毒性肝炎只是其中常见的一个原因,其他还包括酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎等很多因素,而这些病因引起的肝功能损伤都是没有传染性的。再次,转氨酶越高只是反映当前肝细胞受损越严重,但不能说是传染性越强。传染性和ALT没有直接联系。
总之,我们不应该武断地认为转氨酶升高就是病毒性肝炎,就需要隔离。应该根据情况,结合各种表现和实验室检查,具体病例具体分析。
5. 什么是AKP和γ-GT
临床上常常会有病人来问我,“医生,我的ALT,AST正常,但AKP和γ-GT高一点,要紧吗?”。要回答这个问题,让我们来看看AKP和γ-GT到底代表什么。
AKP,是碱性磷酸酶的英文缩写,主要分布在肝、骨骼、肾脏和小肠及胎盘。由于血清中大部分来源于肝和骨骼,因此常作为肝病的检查指标之一。胆道系统如果出了问题,往往会造成AKP制造增加了,但运不出去(排泄减少),造成血清中的AKP升高。
γ-GT,全名γ-谷氨酰转移酶,又称GGT。肾脏、肝和胰腺都有这种酶,但血清中的这种酶主要都是来自肝胆系统。同样,当肝内制造增加了,或者胆汁排出受到阻碍了,那时候血清中的GGT也就升高了。
由此看来,这两种酶都是和胆道系统有关的。那么,它们升高能说明什么问题呢?如果是胆管阻塞了,AKP和GGT都运不出去,所以两者都会升高,而且还会伴随着后面会讲到的胆红素一起升高。那么,什么原因会引起管道阻塞呢?疾病可不少,比如胆道的结石、肿瘤,还有原发性胆汁性肝硬化(管道变细了)。同时,如果制造多了也会导致AKP和GGT升高,比如急性肝炎等,这时ALT和AST往往也会升高。而在前面那些情况,它们往往就不会有明显的上升了。
6. 小孩子AKP升高是什么病
可以比较放心地说,如果小孩子仅是单一的AKP升高,而没有其他异常的话,往往是生理性的升高。什么叫做生理性的升高,简单一点说,就是正常的升高,也就是说小孩子的AKP本来就是比成年人的高。儿科医生往往还通过AKP的高低来判断小孩子是否有缺钙的可能,尽管这种方法并不十分准确。
那么小孩子的AKP为什么会升高呢?这是因为,我们前面提到过在骨骼也有大量AKP,对于成年人,骨骼里的AKP很少会跑到血清里面来,但小孩子就不一样了,他们长身体的时候,骨骼会不断地重新构造,这样一来,血清里面的AKP就升高了。用一句话来说,就是小孩子血清里的AKP主要是来自骨骼里的,而不是肝。因此,对于小孩子来说,如果只是AKP升高,家长是不必担心的。
另外还要说明一下,怀孕的妇女血清AKP也会生理性的升高,特别是在妊娠的后期,因为胎盘中AKP也很多。
7. 为什么要检测乳酸脱氢酶(LDH)
再来看一个常用的酶,叫做乳酸脱氢酶,简称LDH。这种酶存在的部位就更广泛了,主要存在于心肌、骨骼肌和肾,其次存在于肝、脾、胰腺、肺、肿瘤组织,红细胞中含量也极其丰富。因此,只要上面有一种组织遭到了破坏,那么血里面的LDH就有可能会升高了。这个酶看来好像什么都管,但如果单凭LDH升高,你能怀疑病人得了什么病呢?很难。所以这时候LDH只能作为一个辅助的指标,结合其他的一些检查结果来判断患者得的是什么病。比如说,有冠心病的病人,LDH升高要怀疑得了心肌梗死;有肝炎的病人如果ALT、AST、LDH都升高,说明肝炎在活动;如果一个长期发热的病人,又明显消瘦,LDH升高,我们要怀疑病人是不是得了什么恶性的肿瘤。笔者曾经遇到过一个发热的病人,发热1个多月,体重轻了20斤,一查LDH要高到4000多。最后查明这个病人得的是恶性淋巴瘤。
对LDH总结一下,LDH不是一个让人一看就知道哪里出了问题的酶,必须结合其他情况一起分析才能帮助诊断。但是LDH的高低往往可以表明器官受损伤范围的大小和严重的程度。因此,我们有时还是需要LDH这个酶来帮助判断病人病情的。
8. 什么是胆红素的代谢
这其实是一个比较难说清楚的题目,很多医学院的学生学了好几年专业知识,对胆红素的代谢还是稀里糊涂,笔者也是在工作后才基本弄清楚了这个“难题”。说到这里大家可能要打退堂鼓了,那么请大家先放松一下心情,本人现在试着用最简单的类比手法,用讲故事的方法尽可能把胆红素的代谢这个难题给大家讲清楚。