第5章 常用乙肝诊断知识 (2)
首先，我们先要熟悉一下这个故事的几个主要演员，主角：肝——扮演水果罐头加工厂，非结合胆红素——扮演橘子，结合胆红素——扮演橘子罐头，胆道系统——扮演罐头分销商。介绍完了主要演员，那么我们就来看看正常的胆红素代谢吧。橘子成熟后就被运送到了加工厂（肝），通过加工厂的加工以后，我们就可以把成品——罐头通过罐头分销商卖到市场上去了。也就是说非结合胆红素在肝中，通过肝的加工合成，变成了可以出口的罐头了。但是如果某一个环节出了问题，我们就可以看到不正常的情况下，这个故事的剧情就不是那么正常了。
首先看一种情况，罐头厂和销售网络都遭到了破坏，不能正常加工橘子成为罐头了。这个时候，大家想想会发生什么结果呢？由于橘子是不能直接出口的（不能被肝细胞膜滤过），没有了去处，橘子会被积压起来，甚至于烂掉，于是只能出现什么现象呢？橘子在国内市场就明显多了起来。也就是说血清中非结合胆红素明显上升了。那么罐头呢，由于销售网络遭到了破坏，那么罐头也卖不出去了（由于罐头厂不是完全被破坏，还有一定的生产能力），那么这个时候，国内市场的罐头也多了起来。就是说血清中结合胆红素也明显上升，这就是所谓的肝细胞性黄疸。这个时候结合胆红素和非结合性胆红素同时上升。
再来看另一种情况，比方说某一个年份，由于种种因素，橘子获得了大丰收。橘子的产量比往年翻了好几倍，但是由于罐头厂的生产能力并没有明显地增加，即使是罐头厂没日没夜地加班生产罐头，分销渠道十分畅通，但是橘子还是有一大半不能被及时地加工成橘子罐头，橘子被积压了起来。我们前面提过，橘子是不能直接出口的，因此只能在国内市场中降价销售，而且还是可能没人要。这种现象换成实际情况就是非结合胆红素产生明显增多了，但是肝来不及把非结合胆红素变成结合胆红素，而非结合胆红素是不能被肝细胞膜滤过排出的，因此血清中的非结合胆红素就明显升高了。那么最常见的非结合胆红素升高的原因是什么呢？就是溶血。我们知道红细胞有自己的寿命，一般是120天，到了寿命的终点，红细胞就分解，其中最主要的分解产物就是变成了非结合胆红素，这也就是非结合胆红素的主要来源。那么当由于某些疾病，发生了溶血，也就是一下子大量的红细胞被分解，产生了大量的非结合胆红素。我们把这种情况产生的胆红素升高称为是溶血性黄疸。在这种情况下，胆红素升高主要成分是非结合胆红素。
最后，我们再来看一种情况，这种情况是罐头的分销渠道发生了问题，或者说虽然罐头厂一直在源源不断地生产橘子罐头，但是罐头却卖不出去了。这时候罐头就被积压了，同样，也只能在国内市场降价销售。那么对应这种现象的实际状况就是我们的胆道系统出了问题（结石、肿瘤或者是胆道系统变窄），结合胆红素不能随胆汁一起排泄进入肠道，那么血清中的结合胆红素就多了起来。这种情况我们称为梗阻性黄疸。
好了，说到这里不知道大家是否理解了这些比喻。小结一下，整个胆红素的代谢系统好比一个市场体系，每一个角色都承担着重要的环节，只要有一环发生了问题，整个市场都会发生问题。比如罐头厂和销售网络都发生了问题，就会造成橘子和罐头都有剩余，就是“肝细胞性黄疸”。如果橘子大生产，造成橘子积压，就是“溶血性黄疸”。如果是销售网络发生了问题，橘子罐头造成了积压，就变成了“梗阻性黄疸”。
9. 胆汁酸异常说明什么问题
胆汁酸是什么呢？说简单一些，胆汁酸是胆汁中的一种成分，是由胆固醇在肝中合成的，胆汁酸正常情况下随着胆汁分泌进入肠道，到肠道以后，大部分并不随粪便排除体外，而是经过肠道细菌的分解后，被小肠重新吸收，通过门静脉又回到了肝，又被肝细胞摄取，还有少部分会进入血液循环。
因此，胆汁酸测定能够比较综合地反映肝细胞合成，摄取和分泌的功能，并且和胆道排泄功能有关系。胆汁酸测定的特点是对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性都很高。一般我们在空腹或者是餐后2小时测定胆汁酸的含量。
胆汁酸升高有可能是哪些疾病呢？原因可以多种多样，比如肝细胞损害时，肝的合成、摄取和分泌都会发生障碍，这时，胆汁酸的循环中断，胆汁酸会聚集到血液中；又比如胆道阻塞时，胆汁酸同样不能进入肠道，聚集在胆道系统，反渗入血液中。那么正常人有没有可能胆汁酸也升高呢，完全也有可能，比如进食后血清胆汁酸也可以一过性升高，这种是生理现象，大家不要担心。这也就为什么要劝说大家如果抽血查肝功能尽量要空腹，进食后对于肝功能指标还是有一定的影响的。
肝的影像学检查
1. 什么是影像学检查
这是一个最基本的问题，其实回答也并不困难。影像学检查就是医生通过各种仪器，利用物理学和化学的原理，最后看到病人身体内部的情况。这种检查往往是对被检查的人没有直接的创伤的。对于肝检查来说，说的简单点，凡是不需要打开被检查者的肚子，而通过仪器看到患者体内肝以及周边器官图像的检查都是属于影像学检查。因此影像学检查最重要的就是“看图识肝”。
我们先要搞清楚到底哪些检查是属于影像学检查呢？对于肝检查而言，目前常用的影像学检查包括B超、X线（包括DSA）、CT、MRI和核素的检查。我们可以通过这些检查，透过人体的皮肤看到肝的形态、质地、血流和功能等方面的情况。
2. 影像学检查和肝功能实验室检查的区别
这个问题看来有点无聊，但临床还是有很多病人会问类似“B超是不是需要抽血”等很基础的问题，这里可以回答一下。一般来说，实验室检查往往是通过得到病人的各种体液放入仪器进行分析得到数字对人体的情况进行评估的方法，而最常用的体液就是血液，其次还有尿液、痰液等。而影像学不是通过获取体液来进行检查的，而是通过图像来判断疾病的。因此，B超当然就不需要抽血了。但是，影像学有时候还是可能需要注射造影剂的，也就是说可能需要打针，但不需要抽血的。
3. 肝病适合做哪些检查
肝有其特殊性，因此并不是所有的影像学检查都适合肝的。我们需要选择合适的检查来对肝进行分析。首先，肝是一个实质性的脏器，不是一个空腔脏器，因此不适合进行内镜检查，其次，肝里面主要都是肝细胞、库普弗细胞（也称为库否细胞）、上皮细胞等组成的血窦，也就是说是实质性的、比较均一的、有血液，但没有空气，因此也不适合直接做X线检查，因为X线能够比较均匀地穿过肝，没有空气作为对照，因此基本看不到肝的情况。相对而言，B超就比较适合肝的检查。
慢性乙型肝炎患者应定期随访影像学检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的病情进展，及时发现肝的占位性病变，并鉴别其性质。影像学检查有B超、CT、MRT等，各有各自的优缺点，遵医嘱选择。
4. B超的优缺点与特殊的B超检查
首先，超声检查是一种无放射性损伤的检查，这是和CT相比最大的优点，属于无创性检查技术。其次，由于超声的探头能够随意放置，因此能取得多种方位的断面图像，并能根据声像图特点对病灶进行定位和测量。实时动态显示，可观察肝的血流动力学情况。还有，超声检查能够立即得到检查结果，还可以反复多次重复观察。最后一点，超声的设备相对CT等比较轻便、易操作，对危重患者可行床边检查。
说到B超的缺点，其实也就是说B超不是万能的，有其检查的局限性。首先，超声对骨骼、肺和胃肠道的显示较差，影响成像效果和检查范围，因此上述的几个脏器一般被认为是B超不适合检查的器官。其次，声像图表现的是器官和组织的声阻抗差改变，缺乏特异性，对病变的定性诊断需要综合分析并与其他影像学表现和临床资料相结合。也就是说，B超一般不能作为单一确诊某疾病的证据。再次，声像图显示的是某局部断面，对脏器和病灶整体的空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示。另外，如果病变过小或声阻抗差不大，不引起反射，则很难在声像图上显示。最后超声检查结果的准确性与超声设备的性能以及检查人员的操作技术和经验有很大关系，为操作人员依赖性技术。这句话的意思就是，B超准不准和做B超的医生的操作水平有很大的关系。这也就会有病人来抱怨，两天前在一个医院做B超说有肝硬化，而两天后又说没有肝硬化的常见原因。
采用微泡对比剂的增强超声可以在一定程度上反映病变的血供情况，对于肝结节良恶性的鉴别具有一定的意义。彩色多普勒超声能观察病灶内和周围区域血管内血流速度与方向。超声可以作为肝病普查、筛选和追踪观察的首选方法。但超声如前面所述，对判断病灶的血供、定性诊断不甚准确，发现直径小于1cm的病灶比较困难。
5. 什么是上消化道钡剂造影