第2章 乙型肝炎的治疗 (4)
治疗慢性乙型肝炎的主要目标是清除体内乙型肝炎病毒或用药物持续抑制乙型肝炎病毒复制，这样可减少乙型肝炎病毒的致病力和传染性，从而阻止或减轻肝的炎症坏死。治疗一级目标是获得彻底的血清学应答（HBsAg、HBeAg阴转）、完全的病毒学应答和生化学应答，这是最理想的治疗目标，一般很难达到。二级目标是获得完全或部分血清学应答、完全的病毒学应答和生化应答。三级目标未获得血清学应答，但获得病毒学应答和生化应答。在临床上一般有5%左右的慢性乙型肝炎达到一级目标，约30%达到二级目标。因此在临床上，治疗的近期目标是减轻肝炎活动，防止发生肝功能失代偿，在治疗结束时或治疗结束后6～12个月时，HBeAg阴转，血清转换成HBe抗体，即将人们俗称的“大三阳”转变为“小三阳”，并且血清乙型肝炎病毒基因（HBV-DNA）阴转，同时伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复正常。治疗的长期目标是防止ALT波动，防止发展至肝硬化和肝细胞癌，最终延长患者的生存期，提高生活质量。
18. 拉米夫定的适应证
近年应用于临床的抗乙肝病毒药拉米夫定，作用显著，疗效可观，许多慢性乙肝患者因此受益。但我们发现，滥用现象也越来越多了，患者擅自购药服用，社会上还出现了假药，因而造成一些不应有的不良反应发生，如病毒变异耐药、停药后肝炎等，甚至导致肝衰竭死亡。
对于一种疗效确实的新药，大家应当爱护它。目前抗乙肝病毒的药物本来就很少，如果滥用下去，势必会使之失去原有的效果。关于拉米夫定的适应证，专家们的一致意见是：慢性乙肝患者，有明确的乙肝病毒复制指标（如HBeAg阳性、HBV-DNA阳性，或病毒载量大于105拷贝/毫升），转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的“金指标”和最佳适应证。
对适应证以外的需要服用该药品的病人，一般应在有经验的高年资的专科医师指导下使用，并严格按医嘱方法使用。
19. 拉米夫定的禁忌证
除拉米夫定适应证外，其他一般都被认为是使用的禁忌证。另外还应注意以下几点：①对本品过敏者禁用；②对于肌酐清除率<30ml/min的患者，不建议使用本品；③妊娠早期（3个月以内）一般不应使用；④与具有相同排泄机制的药物（如甲氧苄啶）同时使用时，本品血药浓度可增加40%，无临床意义，但有肾脏功能损害的患者应注意；⑤目前尚无16岁以下患者的疗效和安全性资料；⑥本品停药后，容易反跳，因此停药期间，每月要复查血清ALT，如正常，则3个月要检测1次HBeAg或HBV-DNA，如果由阴性转为阳性，则必须要重新开始第一轮治疗。乙肝患者对拉米夫定的耐受性良好，一般无明显不良反应，而最常见的不良反应有头痛、不适、疲倦、胃痛以及腹泻，但通常并不严重。如果服药过程中有任何不适或出现任何症状请尽早就医。
20. 常用的拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的方案
拉米夫定能抑制人体内乙肝病毒的复制，促进人体自然免疫防御系统发作用，从而显著地减少体内的乙肝病毒，减轻肝的炎症病变，改善肝功能，并阻止肝纤维化的进程。目前应用拉米夫定的方法是：每日1次，每次1片（100mg），口服（晨起后空腹服效果较佳）。疗程一般为2年。拉米夫定必须坚持长期服药，避免漏服，以抑制乙肝病毒的复制，保护肝功能，阻止向肝纤维化的发展。治疗期间定期检查肝功、血清HBV-DNA，以评估治疗效果。由于拉米夫定起效较快，体内的病毒数量在治疗过程中持续下降，肝功能亦随之发生变化，所以在治疗过程中要坚持定期到医师处随访，以保证治疗的效果，同时也可以明确停药时间。
21. 如何评价拉米夫定对慢性乙型肝炎的疗效
由上海华山医院等国内5家医院的临床研究比较了安慰剂（99例）和拉米夫定（293例）治疗HBeAg和HBV-DNA阳性的慢性乙肝病患者的临床疗效。服药方法为100mg/d（毫克/日），口服，疗程12周。结果拉米夫定组HBV-DNA最终阴转率为78.5%，ALT复常率为60.9%，均明显优于安慰剂组（分别为11.1%和27.5%）；两组不良反应的发生率和程度无显著差别。香港中文大学威尔斯亲王医院对358例服用拉米夫定1年的乙肝患者进行肝组织学观察，其肝组织学改善率为59%～67%，恶化情况较少（7%～10%），HBV-DNA阴转率＞95%。ALT复常率为65%～72%，14%的患者的HBV-DNA发生YMDD位点上的突变，但并未引起病情恶化。
22. 拉米夫定治疗慢性乙肝时为什么会出现乙肝病毒YMDD变异
由于拉米夫定主要作用于反转录酶，故对HBV-DNA有极强的抑制作用。每日100mg，口服，2～4周时HBV-DNA即明显下降，12周时HBV-DNA阴转率可达90%以上。但其e抗原阴转率较低（因其既不作用于病毒mRNA，又不作用于病毒蛋白合成），1年时e抗原阴转率仅为5%～8%。本药最大的优点是可以口服，每日1片即可，且无明显的毒、副作用。长期应用（52周）时肝炎症程度明显减轻，纤维化进展也较少：缺点是必须长期用药，应用1～2年后停药也有不少复发。另外就是较易使乙肝病毒发生变异，治疗48周时变异率约为12%，随着时间的延长还会增加。变异多发生于治疗6个月之后，变异株的毒力似较野毒株为弱，故发生变异后病情亦多较轻，约70%的患者血清ALT仍可正常。多中心研究显示：1年时16%～32%的患者发生耐药变异，2年时达到47%～56%，3年时69%～75%。
YMDD变异主要是因HBV P区编码的DNA聚合酶基因在204位或180位点发生突变，其编码的HBV反转录酶活性部位——“酪氨酸（Y）-蛋氨酸（M）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YMDD主型区），变为“酪氨酸（Y）-缬氨酸（V）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YVDD）或“酪氨酸（Y）-异亮氨酸（I）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YIDD）导致反转录酶亚结构发生改变，妨碍了与拉米夫定的结合，从而造成HBV对拉米夫定敏感性下降。体外实验证明这种变异病毒的复制水平显著低于野毒株，但变异病毒对拉米夫定的敏感性也明显下降。
23. 出现YMDD变异后应如何处理
出现YMDD变异应及时就诊并在医师指导下进行以下处理：①应了解判断治疗前肝的基础病变程度，a.肝功能代偿良好：通常指大部分慢性乙肝（轻、中度）患者。b.肝功能有失代偿趋势：主要包括慢性重型肝炎，活动期肝硬化及部分慢性乙肝重度患者。②判断出现YMDD变异后的肝功能情况：即若患者一般情况良好，肝功能仅转氨酶升高或伴有轻度黄染，而蛋白代谢、脂质代谢、凝血机制无异常，一般视为代偿良好。若肝功能明显异常（TBIL＞50μmol/L，Alb<32g/L），凝血机制较差（PT＞正常对照3秒、重者PTA<40%），消化道症状重，或合并中等量以上腹水、消化道出血、严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等之一者，通常视为失代偿。③依据上述情况及患者的依从性，决定继续服药、改用或联用其他有效抗病毒药或停药观察治疗。
继续服药：对于肝功能代偿情况良好，YMDD变异后肝功能正常或接近正常，低于或高于治疗前水平的患者，可继续服药观察。其中相当一部分患者仍有获血清学转换、血清HBV-DNA指标阴转、生化指标正常的机会，肝组织纤维化程度仍可继续改善。拉米夫定仍可持续抑制患者体内残存的野生株。由于目前上市的抗病毒类药物逐渐增多，最好改用或联用其他有效抗病毒药（干扰素、阿德福韦、恩替卡韦等）。
对于肝功能代偿良好，没有失代偿者，出现YMDD变异后，根据患者的依从性，也可考虑停药。停药后要严密随诊观察，即3个月内每月复查肝功能及血清HBV-DNA水平等。对于部分停药后复发的患者，肝功能异常，ALT、AST、TBIL等升高，甚至超过治疗前的水平，但患者肝功能代偿情况良好，也可在护肝的基础上观察2～3个月，有些患者有血清学自然转换的可能。对出现YMDD变异，患者依从性差，因经济等原因不得不停药者，但一定要定期检查肝功能、HBV-DNA等指标，必要时可再进行拉米夫定治疗，即“复发-停药-再治疗”。
24. 专家眼中的核苷类似物与耐药
核苷（酸）类似物是目前临床上治疗乙型肝炎的重要抗病毒药物，此类药物通过直接抑制HBV-DNA复制，进而改善肝组织学病变，延缓乙肝病情进展，减少合并症的发生。但长期用药易发生病毒耐药是此类药物面临的共同问题。对抗病毒药物耐药可导致病毒学反弹及病情恶化。美国NIH在2006年乙肝诊治会议（Lok A，et al.Program of the 2006 management of Hepatitis B virus meeting，2006）上以及2006年美国消化学会由部分专家制定的“乙肝诊治规范”中（Keeffe E，et al.Clin Gastroenterol Hepatol，2006），对病毒耐药的定义一致认为：基因型耐药是指用PCR产物直接测序法测定HBV聚合酶突变；表型耐药是指体外细胞培养或酶活力证明耐药变异；病毒学反弹是指继续治疗时HBV-DNA比治疗最低值时上升≥1 log；生化学反弹则是指达到初始应答后继续治疗ALT升高，其中基因型耐药通常先于病毒学反弹，而病毒学反弹又先于生化学反弹。
HBV耐药对临床的影响 耐药是乙肝长期抗病毒治疗的严重的临床问题。HBV对核苷（酸）类似物耐药后有如下临床后果：①可导致病毒学反弹、生化学反弹；②发生血清学复发；③肝病进展。如可能发生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植，甚者死亡；④使乙肝肝移植因抗病毒耐药而失败。⑤病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效，使疗效不佳或对后续治疗耐药率增高；⑥可能导致耐药病毒的传播。
Liaw等进行的研究表明，拉米夫定耐药突变可导致长期治疗肝硬化患者疗效下降和病情进展。另外一项拉米夫定（Liaw et al.N Eng J Med，2004）长期治疗肝硬化患者的研究结果显示，获得持续病毒学应答患者的生存率明显高于YMDD耐药突变和没有获得病毒学应答的患者（P=0.001），从而提示耐药的发生降低了疗效，减少了肝硬化患者生存时间。
强效抑制病毒和基因屏障对耐药的影响 Colonno在2006年AASLD年会的报告中提到，当病毒抑制完全时，一方面药物敏感株被最大限度地抑制，另一方面病毒耐药突变株产生也明显减少；当病毒抑制不完全时，病毒还在复制，使耐药突变的可能性增加。强效抗病毒药物具有病毒耐药的“高屏障”，一是指药动学屏障，即药物到达靶器官的浓度与抑制病毒所需浓度的比值，药物到达靶器官的浓度愈高，抑制病毒所需浓度愈低，其比值愈大，呈“高药动学屏障”；二是指高基因屏障需要多个基因位点同时发生突变才能产生耐药；三是指突变病毒株的生存能力。
耐药的诊断与监测 美国消化学会2006年发表的乙肝诊治规范对病毒耐药的诊断标准为：PCR法测定证明患者血清HBV-DNA水平较治疗时最低水平升高≥1 log，可确定为病毒学反弹。该诊治规范建议，对接受拉米夫定治疗的患者应每3～6个月监测1次；阿德福韦酯或恩替卡韦治疗1年后，应每6个月监测1次；对进展性肝病患者，应经常监测，即每3个月监测1次。目前在临床和实验室广泛应用的监测病毒耐药所致HBV-DNA反弹的方法有核酸杂交法及PCR法等，敏感性愈高的方法愈能更早地监测到耐药。国外基因型耐药的检测方法为INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接测序法，前者灵敏度较高，但只能检测已知的耐药基因位点，已有试剂盒用于临床；后者灵敏度较低，但可检测已知的和新出现的耐药基因位点，主要用于实验室研究。