第二章 冠心病 (3)
溶栓治疗的方法虽好，但是临床上的限用条件也很多，绝对禁忌证主要包括：内脏有活动性出血，如活动性消化溃疡病及痔疮出血等，但月经除外；怀疑有主动脉夹层；有持续较长时间的心肺复苏经历；近期内有脑外伤或颅内新生物；近2周内有手术或外伤史；糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；妊娠；近1年内有脑血管事件；曾使用链激酶、阿可尼普酶或曾对其有变态反应史；就诊时存在严重且不能控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前在使用治疗剂量的抗凝药等。
如果心肌梗死发病急，而患者又有不能溶栓的禁忌证，那么，就要执行血运重建的治疗方案。这个方案包括冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称心脏搭桥术）和经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA，就是支架植入术），CABG是用自体动脉或静脉从主动脉根部绕过阻塞区直接连至阻塞远端的手术，已经证实这种手术法可以降低心绞痛高危患者的病死率，并可以改善症状。PTCA是指在X光的指引下把一种特制的气囊导管插入冠状动脉病变部位进行扩张，需要的话可以置入一枚或几枚支架，从而解除或部分解除狭窄的部位，增加冠脉的灌流量，改善心肌缺血，PTCA能明显改善症状，由于操作比CABG方便，对患者的损伤比较小，效果明显，所以应用越来越广泛。
介入治疗一定是安全的吗？
虽然进行冠状动脉造影检查在国外已经属于常规检查之一，且支架植入术也挽救了许多患者的生命，但并不是介入治疗就能保证万无一失，毕竟是属创伤性检查，如果处理不当会引起一些严重的并发症，甚至死亡。介入治疗的常见并发症如下。
（1）心律失常：其发生原因与导管插入冠状动脉开口所致的机械刺激、导管嵌顿或造影剂刺激冠状动脉有关。在造影的全过程中，需要进行连续的心电监护，开放静脉通道，除颤器、临时起搏器及急救药品都是常规准备的。护士在术中会严密观察心律、心率，一旦发生心律失常，要立即给予吸氧、静脉对症用药，必要时要给予电击除颤等处理。
（2）出血：在术中药常规给予肝素，撤出导管后需要局部加压，如果沙袋移位会引起穿刺部位的血肿。因此，术后需要绝对卧床24小时，以1.5千克重的沙袋压迫右腹股沟处6～8小时，肢体保持平直状态，避免弯曲。患者在咳嗽或大、小便时，要用手压迫穿刺点以防大出血。如果发生大出血，应立即用拇指在针眼上方1～2cm处用力压迫止血，还要注意肢体的远端供血，观察双侧足背动脉的搏动情况及双下肢皮肤的颜色、温度，以防加压力过大而出现动脉血栓。
（3）低血压：因为造影剂可以扩张外周血管，所以术后易发生低血压。护士要严密观察生命体征的变化，测量血压、脉搏。如果发现患者血压降低，立即遵医嘱给予多巴胺等升压药静脉滴注，并加快静脉输液速度。
（4）伤口感染：观察穿刺的伤口有无红、肿、热、痛，出现感染迹象时及时报告医师，给予相应的外科处理。
什么是冠脉搭桥术？
冠脉搭桥术的全称是“冠状动脉旁路移植术”，冠脉搭桥术就是一种“架桥术”，是在人体的心脏上架桥。不过，架桥所用的材料不是钢筋水泥，而是自己身体其他部位的动脉或静脉，如乳内动脉、腿部的大隐静脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。用这些部位的血管作为“桥”，绕过冠状动脉梗阻的部位，建立一条新的血管通道，这样，血液就会通过血管桥绕过梗阻的部位，心肌重新得到了正常的血液供应，就像一座桥梁使天堑变通途一样。
冠脉搭桥术术后的健康恢复应该注意哪些方面？
患者还要养成一些利于康复的好习惯，比如深呼吸和咳嗽就是有助于身体恢复的好习惯。有些患者因为怕痛而不敢咳嗽，这样是不利于肺部恢复的。主动地咳嗽、咳痰可以保持肺部的干净，并减少肺炎的发生。咳嗽一般不会影响到刀口的恢复，可嘱患者把枕头抱在胸前，咳嗽时稍用些力气收紧，就可以减轻疼痛。在床上变换体位也有助于身体的恢复。通常在术后几天就可以起床在房间内行走，然后可以慢慢爬楼梯和散步，甚至可以走得很远。心脏康复的治疗师会协助您做适当的运动锻炼，使您恢复体力，为出院做准备。在手术后3日就可以擦拭身上，1周左右就可以洗澡。每隔几个小时变换一下体位，一定要避免长期平卧，这样可以减少肺部并发症的发生。经过冠脉搭桥后，虽改善了心脏的血液供应，但并不是手术后就万事大吉了，最重要的是如何继续维持冠脉的通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。患者术后应该参加心脏的康复计划，以控制冠心病的危险因素，学习良好的生活方式和饮食习惯。掌握正确的运动方法。必要时要与康复医师取得联系，以便及时得到心脏康复的指导，利于健康的尽快恢复。
临床常用的治疗冠心病的中成药有哪些？
目前临床常用于冠心病的中成药可以大致分为芳香温通、活血化瘀、扶正养阳等几大类。芳香温通类有冠心苏合丸、麝香保心丸、心宝等；活血化瘀类有复方丹参片、地奥心血康、血栓心脉宁、通心络胶囊、山海丹胶囊、金泽冠心胶囊、川芎颗粒、松龄血脉康胶囊等；复方丹参滴丸及速效救心丸兼具温通与活血化瘀双重作用；扶正养阳类有生脉饮口服液、补心气口服液、益心阳口服液、炙甘草合剂、步长稳心颗粒等。根据病因的不同，虚实的各异而辨证治疗。
患者心绞痛发作时多选用具有芳香温通作用的中成药以急救，但此类药物药性走窜，易化燥劫阴，伤人正气，故一般在患者症状缓解后应减量或停药，不能觉得有效就一直吃，否则以后就没有原来立竿见影的效果了，要遵循中医“中病即止”的治疗原则。如果患者日常的心绞痛发作比较频繁，病机又是瘀血所致，就要选择活血化瘀类中成药，此类成药的种类繁多，可根据其组方特点及患者的体质状况酌情选用，且药性稍为平和，不容易很快地损伤正气，患者可以在症状缓解继续酌情服用以巩固疗效。如果患者的胸闷胸痛的症状不明显，平时多伴有乏力、头晕、失眠等症状，则应该根据病情辨证选用扶正养阳类的中成药。在选用扶正养阳类的中成药时，应该辨明患者是属于心阳虚还是心阴虚，其他的脏器是否存在亏损状态和兼夹的症候。
某些传统中成药像六味地黄丸、金匮肾气丸、人参归脾丸、柏子养心丸等，虽然不是针对治疗冠心病的中成药，但是由于五脏六腑之间的联系和人体的整体观，有时调整其他脏腑的功能也可以起到间接治疗冠心病的作用，临床上也可根据病情酌情选用。
另外，用药还要考虑气候特点及并发症。夏季的心绞痛发作时，宜选用通脉的药物，如速效救心丸等，冠心病合并高血压、卒中时，可选用步长脑心通及银杏天宝等。如果冠心病合并心律失常，可选用步长稳心颗粒等。最重要的是选择剂型适宜，不良反应要小的药品。如遇危急重症时，宜选用针剂或速效制剂，必要时一定要中西医结合治疗，不可一味地用中成药。