第三节 其他常见脉象 (2)
古称热则筋纵，寒则筋急，这是因为热郁于内而寒束其外，倔强不平的缘故。紧脉的出现，大多都是寒邪侵袭人体的表现。目前，我们所学到的主寒的有沉、迟、紧脉，但是它们三者又有区别。紧、沉、迟虽然都主于寒，但紧脉为寒邪凝袭，脉行夭矫而搏击；迟脉为气血有亏所致的虚寒，脉行迟缓而难前；沉脉为水饮潴留而寒，脉行外柔而内刚。寒邪有收引的特性，有紧缩凝滞的性质，大凡寒邪侵袭人体，气血凝滞的腹痛为寒邪作寇，经脉紧缩的身痛，脉象大多为紧脉，这是毋庸置疑的。
紧脉的相类脉不多，见实脉和弦脉，这里就不再重复啰嗦了。
（主病诗）紧为诸痛主于寒，喘咳风痫吐冷痰；浮紧表寒须发越，紧沉温散自然安。
（释义）寒具有收引的特性。所谓收引，就是具有紧缩绷急的性状。打个比方，这种收引的形象就恰似联缀竹筏的绳索，那样地紧而有劲，所以李时珍说“总是寒邪来作寇”，这绝对不是空穴来风。
寒邪束肺，气机不利就会发生喘咳；寒邪凝滞肝经，筋缓收持而发生风痫；寒邪困脾，水湿不化，定然病生吐痰（此指冷痰）等等，在此就不一一列举了。
寒束肌腠，则脉来浮紧。《伤寒论讲义辨太阳病脉证并治第3条》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这里所说的伤寒，是指风邪外束，卫阳被遏，营阴郁滞，太阳经气运行不畅，于是就出现了身体疼痛，脉来浮紧；外邪犯表，正邪相争于浅表则恶寒（怕冷的意思），寒邪犯表，胃气上逆，就会呕逆；营阴郁滞，但热无汗，这便是太阳伤寒证。《伤寒论》第51条说：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。脉来浮紧，为风寒外束之证。应当用辛温发汗，宣肺平喘的药物加以治疗，所以说“浮紧表寒须发越”。
《伤寒论》等92条说：“病发热，头痛脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。《伤寒论》第323条也说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。阳气衰微，阴寒内盛，因虚寒里证急重，无暇顾及解表。应该及时地温养阳气，助阳胜寒，甘草与干姜、附子，相辅相成，相互为用，相得益彰，缺一不可。诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡”的那样。可见“紧沉温散自然安”是多么的难能可贵啊！
（兼脉诗）紧主寒痛以先知，紧脉兼病必须识；浮紧伤寒沉伤食，数紧鬼击急遁尸。
（释义）《脉诀汇辨》说：“浮紧伤寒，沉紧伤食。急而紧者，是谓遁尸。数而紧者，当主鬼击”。浮紧有力，无汗，发热，恶寒，头项痛，腰脊强拘急，体痛，骨节疼，此为太阳伤寒证。脉沉而紧，多是内伤冷痛的表现，然而右关紧盛为饮食内伤，两手脉都紧盛，就是夹食伤寒。这里所说的鬼击是指受到山岚瘴气的袭击。山岚瘴气，是指山林间阴森的云雾阴邪之气。特别是荒山野岭和坟墓较多的地方，还有热带与亚热带雨林，最容易出现山岚瘴气，这种邪气卒中于人，往往会神志昏迷或卒然昏仆等，继而发生怪病，脉象上多出现紧而急数。山岚瘴气卒中于人使人当场昏仆的叫做遁尸，这是一种假死证，通过人工呼吸等急救，可保无惊；若山岚瘴气击中于人，当时未发病，片刻或24小时之后而发病的，这种称之为鬼击，望初学者细细体会，切不可见到鬼击遁尸等字眼，就与唯心主义结合起来，应该正确地理解，千万不要陷入形而上学的泥潭。
中恶邪祟中伤人体，脉象出现浮紧，若重按则无，便是邪炽盛而脉无根；咳嗽虚损，脉象出现浮紧，重按则无，那是正气虚而邪方痼，这些治疗起来是比较棘手的。
中恶鬼击与遁尸，绝不是偶然，我把《外台秘要》中关于这方面的知识摘录下来，供大家研究和参考。“《外台》走马汤；治中恶心痛腹胀，大便不通。杏仁二枚，巴豆二枚（去皮心，熬），上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下，老小量之。通治飞尸（即遁尸）鬼击病”。飞尸者，病发迅猛如飞，症状为心腹刺痛，气息喘急，胀满，上冲心胸，发之欲死；鬼击者，指不正之气（山岚瘴气）突然袭击人体，症状为胸胁内腹绞急切痛或兼吐血、衄血、下血，所以用走马汤治疗秽毒壅塞肠胃的一派寒实证，取峻烈温通的巴豆破积攻坚，开通闭塞，佐以苦温之杏仁，宣利肺与大肠的气机，使秽毒邪气从下泄出。
（分部诗）寸紧寒伤心肺经，当关心腹痛沉沉；尺中有紧为阴冷，定是奔豚与疝痛。
（释义）寒气凌心，君主大骇，神明受制，则病生目痛、头痛、项强、恶寒等。《脉诀汇辨》说：“左寸紧者，目痛项强”就是这个意思。寒邪束肺，肺气失宣，治节失职，则鼻塞、喘咳、膈壅、无汗等，这与李延昰所说的“右寸紧者，鼻塞膈壅”相吻合。
心腹，在此指中焦。寒邪侵袭脾胃，凝滞不化，则腹内作痛，胃气上逆，则吐冷痰。寒滞肝经，而生阴冷，肝经郁寒，则胁肋痛胀。
下焦寒盛，肾中阳虚，寒气上冲，则脐下悸动，气上冲咽喉，胸腹疼痛，发作欲死，这就是奔豚气。张仲景说：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。一般地说，惊恐恼怒，肝气郁结化热，就会随冲气上逆，于是奔豚病也就出现了。其主要原因是肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则血行不畅，所以腹中疼痛，肝郁则少阳之气不和，不和则往来寒热，所以要用养血平肝和胃降逆的治疗方法，仲景推荐奔豚汤，很有实用价值，方中李根白皮大寒，主消渴，止心烦逆，止奔豚气，葛根、黄芩消火平肝，芍药、甘草缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆，当归、川芎养血调肝，若阳气受伤，阴寒内盛，上凌心阳，气从少腹上冲心胸，则用桂枝加桂，调和阴阳，平冲降逆；若水饮内停，气化不利，发汗过多，心阳受伤，水饮内动，以致脐下筑筑动悸，法当通阳降逆，培土制水，用茯苓、桂枝通阳化水，以止逆气；甘草、大枣培土制水，制上冲之气，于是奔豚也就得到了救治。
寒疝，俗称小肠气，其发病原因多是由寒邪引起，所以称之为寒疝。发作之时，腹痛难忍，牵引外肾及****作痛，汗出肢冷，唇青面白，舌淡苔白。张仲景说：“寒疝绕脐痛，若发则自汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”。乌头性大热，以治沉寒痼冷，有祛寒助阳，缓和疼痛之功，与蜜共煎，这样使毒性不伤人，同时起到延长药效的作用。由于此方毒性较大，必须久煎，不宜久服。《外台秘要》解急蜀椒汤（蜀椒、附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣），主治与大乌头煎相同，而药性比较平和，值得借鉴。
（勘评）天地肃杀之气，阴凝收敛，在脉象上就会出现紧脉。紧字应该如何理解呢？紧具有绷急的感觉，有绞转的形态，有枭动夭矫的姿势，有左右弹人手的力度，有紧急挺然的刚劲，这就是紧脉。紧脉在卦为震，在时为春，在人为肝，常与弦脉相兼。紧脉为寒邪凝袭，乃脉行夭矫而搏击，在主病上定是寒或痛，因为寒邪凝滞，不通则痛。
紧脉与弦脉相类，其中也有细微的差别。紧脉不仅纵有挺急的感觉，而且横有转侧的运动，所以说左右弹人手。弦脉如张弓弦，按之不移，从中直过，挺然指下，实脉与紧脉都十分有力，但实脉没有左右弹人手的形态，至于紧脉的体象，古人论述都各有见解了，但伪诀却说：“寥寥入尺来”，他把紧脉比作人在行路时的状态，本来是趾高气扬，履声接踵，还有左右恣意的形象，他却比之为龙钟衰老、举步不前的形态，不仅不正确，还会令人产生曲解，这种比拟失伦，肆口无忌，是庸工的作为。
紧脉若乍紧乍松，犹如绳索转动的，则是宿食不化，停滞于中，气机失调引起的现象，因仲景有“脉紧如转索无常者，有宿食也”的明文。
如果人迎气口脉紧应该区分，人迎脉紧，则多是外感伤寒，气口脉紧，则多是宿食不化，这与《灵枢五色篇》的“人迎盛坚者伤于寒，气口盛坚者伤于食”的意思同理也。
四、芤脉为阳中之阴
（体状诗）芤乃草名类慈葱，浮沉俱有中候空；浮大而软指下窟，按之有边而无中。
（释义）王叔和说：“浮大而软，按之中央空，两边实”；李时珍说：“中空外实，状如慈葱”；李延昰说：“芤乃草名，绝类慈葱，浮沉俱有，中候独空”；刘三点说：“芤脉何似？绝类慈葱，指下成窟，有边无中”。芤脉的体象是两边都有，中央独空，像慈葱（分葱）一样，手指刚接触它的是上面的葱皮；稍用力按，正当葱的空心之处，重力下按，又触到它下面的葱皮。一般地说芤脉浮取豁大虚软，稍加重按，则脉管空虚，重力下按，则大而柔软，但绝大多数芤脉，不见于沉部，只有与革脉辨别时才取其沉部。
（相类诗）中空旁实芤脉义，浮大迟软作虚记；芤更带弦名曰革，芤为失血革血虚。
（释义）中间空虚，四周实在，是芤脉唯一的特征，芤脉与虚脉都有浮大而软的相同点，但芤脉为浮大而软，有边无中，而虚脉为浮大迟软，四形相同；芤脉与革脉都有外实内空的相同点，但芤脉为外实而软，浮沉俱有，革脉为外实带弦，不见于沉。
芤脉往往是在大失血后出现的脉象，革脉为一般亡血失精的虚寒病征。
（主病诗）失血见芤状中空，营者阴血行脉中；火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红。
（释义）芤脉的出现，大多是失血的病变。戴同父说：“营行脉中，脉以血为形，芤脉中空，脱血之象”，也就是这个意思。王叔和说：“三部脉芤，长病得之生，卒病得之死”，这是叔和的千虑之一失。芤脉外实内虚，多是由于失血过多引起，暴然失血，脉来见芤是正常现象，若芤中带有细微散涣无根之象，那么就应该考虑到这是一种难治的病。
出现芤脉，一般是由出血过多引起的，大致有这两种情况：一者，火邪侵犯三阳经络，而引起大量的吐血、呕血、鼻血；二者，火热邪气侵犯三阴经络，而引起便血、血崩、尿血等。
（分部诗）寸芤失血病心忡，关里逢芤呕吐红；尺部见之多下血，赤淋红痢漏崩中。
（释义）李延昰说：“左寸芤者，心主丧血；芤在左关，肝血不藏；左尺得芤，便红为咎；右寸芤者，相传阴亡；芤在右关，脾血不摄；右尺得芤，精漏欲竭”。血与五脏皆有关系，心主血，肝藏血，脾统血，肺运血，肾纳血。肝肾阴虚，阳亢火动，势必迫血上升而妄行，热犯阳络则衄血，表邪不以汗解，必郁而为衄，多属太阳经；里热不从下泄，也会逆而为衄，多属阳明经。这就是造成衄血的一般原因。那么，吐血呢？虚阳上扰熏灼心肺，就会吐血，阴虚火旺，气虚不摄也会吐血；火热燔灼胃腑，也可能吐血；虚阳外浮，阳不摄阴，血脱于下，所以叫做下血。
张仲景说：“吐血不止者，柏叶汤主之”。吐血日久不止，每为中气虚寒，血不归经所致，治疗则用柏叶汤，取柏叶的清降，折其逆上之势而又能收敛以止血；干姜、艾叶温阳守中，使阳气振奋而能摄血；马通微温，引血下行以止血，共同完成了温中止血的任务。但是阴虚火旺，迫血妄行的不宜用柏叶汤。关于吐血，有血从肺出和血从胃出的区别；血从肺出，出血量少，多以咳唾带血；血从胃出，出血量多，常带食物，且呈喷射状。
张仲景又说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。此由中焦脾气虚寒，统摄无权而血下渗，此血从直肠来，所以把它称作远血，所以用黄土汤温脾摄血，方中伏龙肝（灶心土）温中涩肠止血。附子、白术温阳健脾以摄血，地黄、阿胶滋阴养血以止血，甘草甘缓和中，黄芩为反佐，防止温燥动血的弊端，这对脾气虚寒的吐血、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、血尿等都有良好的治疗效果。
张仲景还说：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。这是湿热蕴结大肠，迫血下行。俗称“肠风下血”及“脏毒”，其中包括痔疾、肛裂，应该清利湿热，活血化瘀，以赤小豆渗湿清热，解毒排脓，当归活血，去瘀生新；浆水清凉解毒，共奏凉血止血之功。
远血与近血，不仅有上述的区分，还有其他的表现，凡见下血暗紫稀薄，便溏腹痛，面色无华，神疲懒言，手足不温，舌淡脉细的可用黄土汤；若见下血鲜红或兼脓液，大便不畅，苔黄腻，脉数等，可与赤豆当归散。
张仲景说：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”。心藏神，主血脉，心火亢盛，扰乱心神于内，迫血妄行于上，就会出现心烦不安，惊悸怔忡，吐血，衄血，所以用泻心汤。方中大黄、黄连、黄芩，苦寒清泄，通折其热，火降血止。陈修园注《十药神书》说：“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也”。