第一节 病因脉 (4)
4．毒蛇咬伤亦为外伤范畴。在我国170多种蛇中，有48种是毒蛇。其中有剧毒对人伤害较大的有银环蛇、金环蛇和海蛇，属神经毒；蝰蛇、尖吻蝮蛇、青竹蛇和烙铁头蛇，属血循毒；眼镜蛇和蝮蛇，属混合毒。神经毒，中医称风毒。神经毒蛇咬伤，表现为局部麻木，不红不肿，1~6小时出现中毒症状，轻者见头晕头痛，汗出，胸闷，乏力；重者瞳孔散大，视物模糊，牙关紧闭，昏迷，呼吸减弱至停止而死亡。血循毒，中医称火毒，血循毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀，起疱或发黑，并有恶寒发热，全身肌肉酸痛，或皮下、内脏出血，或见黄疸等。严重者，最后心阳衰脱而死亡。混合毒，中医称风火毒。风火毒蛇咬伤后，同时具有前两种毒蛇咬伤的证候特点。
5．兽咬伤主要是狗，至于狮子、老虎现在已经快要“绝迹江湖”了。狂犬病由狂犬咬伤所致，伤口愈广愈近头部，潜伏期愈短。发病从疲乏、纳呆、恶心、头痛、失眠开始，或有微热；继则烦躁不安，有恐惧感，对声、光、风刺激呈过敏反应，喉咙有紧缩感。
6．蜂蜇伤《诸病源候论杂毒病诸候》说：“蜂类甚多，唯地中大地蜂最有毒，一蜇中人，便即倒闷，举体红肿，诸药治之，皆不能卒止”。
7．诸虫《诸病源候论九虫病诸候》说：“九虫者，一曰伏虫，长四分。二曰蚘虫，长一尺。三曰白虫，长一寸。四曰肉虫，状如烂杏。五曰肌虫，状如蚕。六曰胃虫，状如虾蟆。七曰弱虫，状如瓜瓣。八曰赤虫，状如生肉。九曰晓虫，至至细微，形如菜虫。伏虫之主也。蚘虫贯心则杀人。白虫相生，子孙转大，长至四五尺，亦能杀人。肉虫令人烦满；肺虫令人咳嗽；胃虫令人呕逆吐喜哕；弱虫又名膈虫，令人多唾；赤虫令肠鸣；晓虫居胴肠，多则为痔，极则为癞”。
还有一些物理因素，还需一一指出。
1．痰饮痰的病证特点是：“痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多；痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐；痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物；痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦嗳恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣；痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重；痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气；痰在经络筋骨，可致瘰疬核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等”。
饮的病证特点是：饮在肠间，则沥沥有声；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳嗽引痛；饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿；饮溢肌肤，则见其肌肤水肿，无汗，身体疼重。饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。
2．瘀血《说文解字》曰：“瘀，积血也。”瘀血，在中医文献中有凝血、著血、留血、恶血、衃血、干血及蓄血等名称。
《素问调经论》说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩”。
《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》说：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其言我满，为有瘀血”。
《血证论卷五》指出：“世谓血块为瘀，清血非瘀；黑色为瘀，鲜血非瘀。此论不确……既是离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀血。”“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”（《卷三跌打血》）又说：“疮者，血所凝结而成者也，或是寒凝，或是热结，或是风肿，或是湿郁，总是凝聚，总是凝聚其血而成，初起总宜散血”。
瘀血的致病特点有：①疼痛：一般多表现出为刺痛，痛处固定不移，拒按，疼痛夜甚。气滞致瘀血者，则多为胀痛或闷痛。亦有表现为绞痛，如心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。②肿块：肿块固定不移，表现为肌肤青紫肿胀，或红肿，腹部可触到癥块。③出血：瘀血积存体内，影响气血正常运行，常可导致出血。血色多紫暗，或伴有血块。但新出之血，未在体内停留，则为鲜血。④发热：多见于夜间较甚，口干渴，但欲漱水不欲咽。若瘀阻腠理，则见恶寒发热。⑤望诊：唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，或舌下静脉曲张，久瘀可见面色黧黑或肌肤甲错，或皮肤出现红丝缕（蜘蛛痣），或腹壁青筋暴露。⑥脉诊：多见细涩、沉弦或结代。
瘀血致病的临床表现有：如瘀阻于心，见心悸、胸闷、心前区痛、唇甲及舌质青紫，有的出现心前区绞痛、神昏、肢厥、大汗淋漓。瘀阻于肺，见咳逆喘促，或胸痛、咯血嗽血，或咯吐脓血。瘀阻于肝，可见胁痛、痞块。瘀阻胃肠，可见脘腹疼痛、呕血，或大便漆黑。瘀阻胞宫，可见小腹或少腹疼痛，月经不调，痛经，闭经，月经常紫色成块，或见崩漏，或产后恶露淋漓不断等。瘀血阻于头面部，见脱发不生，眼痛白珠红，酒糟鼻，耳聋年久，白癜风，紫癜风等。瘀血在腠理，见发热恶寒，寒热如疟之状。瘀阻肌肉，则翕翕发热，自汗盗汗。外伤跌仆，瘀阻肌肤，初见红肿疼痛，不久则见青紫肿痛等。
3．结石其病证特点：泌尿系结石，常反复出现侧腰或小腹隐痛，尿中时挟沙石，小便涩痛，或排尿突然中断，或尿道、少腹疼痛拘急，或出现肾绞痛，伴血尿等。《诸病源候论石淋候》说：“其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出。甚者塞痛令闷绝。”
有些病因不属于后天形成的，而是先天的，应该单独而论：
1．先天因素《素问奇病论》中就提出：“人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。《诸病源候论小儿杂病诸候》明确指出：四五岁不能语言是“由在胎之时，母脏卒有惊怖，内动于儿脏，邪气乘其心，令心气不和”所致。胎黄是“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎”所致。鹅口疮是“由在胎时受谷气盛，心脾热气熏发于口。”口噤是“由于胎时热入儿脏，心气偏受热故也”。胎寒是：“小儿在胎时，其母将养取冷过度，冷气入胞，伤儿肠胃”。《证治准绳幼科初生门》也说：“在胎之时，母失爱护，或劳动气血相干，或坐卧饮饱相役，饮酒食肉，冷热相制，恐怖惊仆、血脉相乱，蕴毒于内，损伤胎气，故降生之后，有胎热、胎寒、胎肥、胎怯、胎黄、诸证生焉”，《医宗金鉴婴儿部》还认为遗毒“此证系先天遗毒于胞胎，有禀受、染受之分。禀受者，由父母先患杨梅，而后结通胎元，婴儿生后，则周身色赤无皮，毒攻九窍，以致烂斑……染受者，乃先结胎元，父母后患杨梅，毒气传于胞中，婴儿既生，则头上坑凹，肌肤先出红点，次发烂斑，甚者毒攻口角眼眶，耳鼻及前阴，谷道破烂”。
《幼幼集成胎病论》则将胎病归纳为胎弱和胎毒两类。“儿之初生有病，亦惟胎弱、胎毒而已矣。胎弱者，禀受于气不足也。子于父母，一体而生，而禀受不可不察。如禀肺气为皮毛，肺气不足，则皮薄怯寒，毛发不生；禀心气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩；受脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；肾气不足，则骨节软弱，久不能行。此皆胎禀之病，随其脏气而求之。所谓父强母弱，生女必羸。父弱母强，生儿必弱。故小儿有头破颅解、神慢气怯、项软头倾、手足痿软、齿生不齐、发生不黑、行住坐立须人扶掖者，此皆胎禀不足之故也”“胎毒者，即父母命门相火之毒也。命门者，男子以藏精，女子以系胞，道家谓之下丹田也。夫二五之精，妙合而凝，纯粹之精，镕液而成胎，淫佚之火，蓄之则为胎毒矣。盖人生而静，天这性也；感物而动，人之欲也。成胎之后，其母之关系尤紧。凡思虑火起于心，恚怒火生于肝，悲哀火郁于肺，甘肥火积于脾，淫纵火发于肾，五欲之火隐于母胞。遂结为胎毒。凡胎毒品之发，如虫疥、流丹、湿疮、痈疖、结核、鹅口、口疮，与夫胎热、胎寒、胎搐、胎黄之类是也”。
2．遗传“遗传病是指由于生殖细胞或受精卵里的遗传物质在结构或功能上发生一些变化所引起的疾病，通常具有垂直传播和终身性特征。遗传与先天性疾病是有所区别的。先天性疾病是指出生前就已经形成的畸形或疾病。例如并指、先天性聋哑、白化病和先天性愚型等。但是，在胎儿发育过程中，由于环境因素的偶然影响，胎儿器官发育异常，形成形状和功能改变，也会导致先天性疾病。例如母亲在妊娠3个月内感染风疹病毒，可使胎儿发生先天性心脏病，或先天性白内障。这不是遗传物质改变造成的，而是胚胎发育过程中受到环境因素的干扰所致，虽是先天性的，但并非遗传病。
……有些遗传病不一定在出生时就表现出症状，有时需要经过几年、十几年，甚至几十年后才出现明显的症状。例如遗传性小脑无能运动失调症，决定于杂合子的致病基因，呈常染色体显性遗传，但是出生一切正常，到35~40岁才发病，但却是遗传病”（《医学遗传学基础》）。并认为遗传病有的由遗传决定发病，如先天性成骨不全症、先天性聋哑、血友病A和一些染色体病等，基本上由遗传因素决定发病，但需要环境中的一些诱因的作用才发病，如苯****尿症，吃了含苯丙氨酸量多的食物才诱发本病。蚕豆病除遗传基础外，吃了蚕豆才诱发溶血性贫血。另一种是遗传和环境因素综合起作用的多基因病，如哮喘、精神分裂症、唇裂、腭裂、消化性溃疡、先天性心脏病、脊柱裂、无脑儿、高血压病、冠心病等。
《幼幼集成胎病论》说：“成胎之后，阳精之凝，尤仗阴气护养。故胎婴在腹，与母同呼吸、共安危，而母之饥饱劳逸，喜怒忧惊，饮食寒温，起居慎肆，莫不相休戚。古人胎教，今实难言，但愿妊娠之母，能节饮食、适寒温、戒嗔恚、寡嗜欲则善矣”。
3．体质因素《灵枢五变》说：“黄帝曰：一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故。少俞曰：善乎哉问！请论以比匠人。匠人磨斧斤，砺刀削，斫材木，木之阴阳尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节，而缺斤斧焉。夫一木山中，坚脆性同，坚者则刚，脆者易伤，况其其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤荮先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎；久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎，久阴淫雨，则薄皮而叶落，皮溃而漉；卒风暴起，则刚脆之木，枝折杌伤；秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况行人乎”！
感受相同的致病因素，但患者的体质不同，可产生不同的病机变化，表现不同的证候。如同是外感风寒，体质壮实者，则出现恶寒发热，头项强痛，无汗，感受湿邪，阳盛体质者，湿邪从阳化热，形成湿热证；若阳虚阴盛，则湿从寒化，形成寒湿证。反之，体质相同，而病邪不同，也可出现相同的病机，出现相似病症。如阳盛之体，感受热邪进入气分，出现气分实热证；而感受寒邪，入里化热，亦可出现阳明实热证。气分实热和阳明实热，证候及治法均雷同。